第二节 护理病历的格式与内容 目前我国护理病历的书写主要限于住院病人，其内容包括护理病历首页、护理计划单、护理记录和健康教育指导。 〗一、护理病历首页 护理病历首页是病人入院后首次进行的系统地健康评估记录，其内容包括健康史、身体评估及有关的辅助检查结果、医疗诊断等。一般要求病人入院后24h内医学全.在线www.med126.com完成。 护理病历首页必须以相应的护理理论框架为指导而设计。目前应用较多的是人的生理、心理、社会模式及戈登(Gordon)的功能性健康型态，其他如奥瑞姆(Orem)的自理模式、马斯洛(Maslow)的人类基本需要层次论、人类健康反应类型等。 书写方式有填写式、表格式及混合式三各，其中以混合式最常用。目前被普遍应用的是以表格式为主，填写式为辅的病人入院评估表。这是一种事先印制好的评估表格，可以指导护理人员全面系统地收集和记录病人的入院资料，避免遗漏，特别适合于初学者使用。因其记录的方式以在备选项中打“√”为主，可有效地减少书写的时间和书写负担。但因其形式固定，在一定程度上限制了使用者的主动性和评判性思维能力的发挥。 这里附录的护理病历首页格式包括按戈登的11个功能性健康型态设计的，以及参照奥瑞姆的自理模式、马斯洛的人类基本需要层次论，并主要按生理、心理、社会的层次设计的两种类型。以表格式为主，填写式为辅。 (一)按戈登功能性健康型态设计的护理病历首页 护理病历首页 科别： 病室： 床号： 住院号： 一般情况 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 民族： 籍贯： 职业： 婚姻状况：未婚□ 已婚□ 离异□ 再婚□ 丧偶□ 文化程度：文盲□ 小学□ 补中□ 高中□ 中专□ 大专□ 大学及以上□ 工作单位： 邮政编码： 电话： 家庭住址： 邮政编码： 电话 联系人： 联系人单位(住址)： 电话： 医疗费用负担形式：公费□ 医疗保险□ 自费□ 其他( ) 入院日期： 年 月 日 入院方式：步行□ 扶行□ 背入□ 轮椅□ 平车□ 担架□ 其他( ) 病历记录日期： 年 月 日 病史陈述者： 可靠程度：可靠□ 基本可靠□ 不可靠□ 入院医疗诊断： 主管医师： 主管护士： 健康史 主诉(入院或求医的主要原因)： 现病史 既往健康史 既往健康状况：良好□ 一般□ 较差□ 既往患者病史：无□ 有□ (〖KG13〗) 住院史： 手术史： 外伤史： 过敏史： 目前用药史 目前用药情况：无□ 有□ | 药物名称 | 剂量与用法 | 未次用药时间 | 疗效 | 不良反应 |
成长发展史 月经史：初期 岁行经期(天)) 末次月经日期 绝经年龄 岁 月经周期(天 结婚年龄： 生育史：妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 家族健康史 父：健在□ 患病□ 已故□ 死因 母：健在□ 患病□ 已故□ 死因 兄弟姐妹： 子女及其他： 系统回顾 1.健康感知健康管理型态 自觉健康状况：良好□ 一般□ 较差□ 吸烟：无□ 有□ 约 年，平均 支/日。戒烟 未□ 已□ 约 年 嗜酒：无□ 有□ 约 年，平均 两/日。戒酒 未□ 已□ 约 年 吸毒：无□ 有□ 名称 ，约 年， 量/日。戒毒：未□ 已□ 约 年 其他个人嗜好：无□ 有□ 遵从医务人员健康指导：是□ 否□ (原因 ) 对所患疾病原因：知道□ 不知道□ ( ) 环境中危险因素：无□ 有□ ( ) 寻求促进健康的行为：无□ 有□ ( ) 2.营养代谢型态 基本饮食： 普食□ ( 餐/日)软食□ ( 餐/日) 半流质□ ( 餐/日) 流质( 餐/日)禁食□ 忌食□ ( )治疗饮食□ ( )〖ZK)〗 食欲：正常□ 食欲亢进□ 食欲减退□ 近期体重变化：无□ 有□ (体重增加约kg/月，原因 ；体重减轻约 kg/月，原因 ) 饮水：正常□ 多饮□ (原因 )限制饮水□ (〖KG6〗ml/日) 咀嚼困难：无□ 有□ (原因 ，持续〖KG4〗月) 吞咽困难：无□ 有□ (原因 ，持续〖KG4〗月) 3.排泄型态 排便：正常□ 便秘□ 腹泻□ (约 次/日)失禁：无□ 有□ (约 次/日) 造瘘：无□ 有□ (类型 ，能否自理能□ 否□ ) 应用泻药：无□ 有□ (药物名称 ，用法和剂量 排尿：正常□ 增多□ (约 次/日)减少□ (约 次/日)颜色： 排尿异常：无□ 有□ (类型 ) 4.活动运动型态 生活自理能力：(在空格中填上相应数字，1=完全自理；2=部分自量；3=完全不能自理) 翻身□ ，坐起□，下床□，穿衣□，洗漱□，洗澡□， 进食□，行走〖□，入厕□，做饭□ 购物 ，上下楼梯 www.med126.com/yaoshi/辅助用具：无□ 有□ (类型 ) 活动耐力：正常□ 容易疲劳□ (程度描述 ) 呼吸困难：无□ 有□ 咳嗽：无□ 有□ 咳痰：无□ 易咳出□ 不易咳出□ 吸痰□ 吸氧：无□ 有□ (类型及氧浓度 ) 5.睡眠休息型态 睡眠：正常□ 入睡困难□ 多梦□ 早醒□ 失眠□ 睡眠/休息后精力充沛：是□ 否□ (原因 ) 辅助睡眠：无□ 药物□ 其他□ ( ) 6.认知感知型态 疼痛：无□ 有□ (部位、性质、持续时间 ) 眩晕：无□ 有□ (原因 ) 定向力：正常□ 障碍□ 记忆力：良好□ 减退(短时记忆□ 长时记忆□) 丧失□ 注意力：正常□ 注意力分散□ 语言能力：正常□ 失语□ 构音困难□ 7.自我感知自我概念型态 自我感觉：良好□ 不良□ 情绪状态：快乐□ 紧张□ 焦虑□ 抑郁□ 恐惧□ 愤怒□ 悲哀□ 绝望□ 个性心理特征：理智型□ 情绪型□ 意志型□ 内向型□ 外向型□ 独立型□ 依赖型□ 8.角色关系型态 就业情况：工作性质( ) 紧张程度： 家庭结构：( )家庭功能：( ) 社会交往：正常□ 较少□ 回避□ 角色适应：良好□ 不良□ (角色冲突□ 角色缺如□ 角色强化□ 角色消退□) 家庭及个人经济情况：足够□ 勉强够□ 不够□ 9.性生殖型态 月经：正常□ 紊乱□ 经量：正常□ 过少□ 过多□ 性功能：正常□ 障碍□ 10.应对应激耐受型态 对疾病和住院反应：否认□ 适应□ 依赖□ 近期重要生活事件：无□ 有□ ( ) 适应能力：能独立解决问题□ 需要帮助□ 依赖他人解决□ 支持系统：照顾者：胜任□ 勉强□ 不胜任□ 家庭应对：忽视□ 能满足□ 过于关心 □ 11.价值信念型态 宗教信仰：无□ 有□ () 其他： 身体评估 体温 ℃ 脉搏 次/分呼吸 次/分 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg 营养状态：良好□ 中等□ 不良□ 意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 昏迷□ (轻度□ 中度□ 重度□ ) 谵妄□ 面容：正常□ 特殊面容(类型 ) 体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位□(类型 ) 步态：正常□ 异常(类型 ) 皮肤：色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉着□ 其他( ) 湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□ 弹性：正常□ 减退□ 压疮：无□ 有□ (部位及分期 ) 完整性：完整□ 皮疹□ 皮下出血□ 破溃□ 胞疱□ 疖肿□ 其他□ ( ) 水肿：无□ 有□ (部位及程度 ) 口腔粘膜：正常□ 出血点□ 溃疡□ 其他( ) 瞳孔：等大□ 等圆□ 左 m，右〖CD#2〗m，对光反射：正常□ 迟钝□ 消失□ 视力：正常□ 近视□ 远视□ 失眠(左□ 右□ 双侧□ ) 听力：正常□ 耳鸣□ 减退□ (左□ 右□ 双侧□ )耳聋(左□ 右□ 双侧□ )助 听器 无□ 有□ 嗅觉：正常□ 减退□ 缺失□ 味觉：正常□ 减退□ 缺失□ 味觉改变□ 颈静脉怒张：无□ 有□ 呼吸方式：自主呼吸□ 机械呼吸□ 人工气道口气管插管□ 气管切开□ 呼吸节律：规则□ 不规则(类型 )呼吸音：正常□ 干 音□ 湿 音□ 湿 音□ 心率： 次/分 心律：齐□ 不齐( ) 杂音：无□ 有□ (时期、性质、强度 ) 腹水：无□ 有□ (腹围 cm) 腹壁压痛与反跳痛：无□ 有□ (部位 ) 瘫痪：无□ 有□ (类型 ) 肌力： 级 (类型)肌力： 级 感觉异常：无□ 有□ (感染过敏□ 感觉减退□ 感觉缺失□ ) 其他： 辅助检查 (可作为护理诊断依据的各种实验室、器械等检查结果) 主要护理诊断 签名 日期 | 
