第二章 肾小球病概述
授课对象： 临床医学本科
授课内容： 第五篇 泌尿系统疾病 第二章 肾小球病概述
授课时间： 1学时
一、目的要求
（一)详细讲解：肾小球病的概念及分类。
（二)重点讲解：肾小球病的分型，治疗原则和方法。
（三)一般介绍:近代对本病病因及发病机理的认识。
二、教学重点
概念及分类；临床分型；治疗原则和方法
三、 教学难点
病理及临床分型
四、 教学方法
（一) 利用CAI软件进行讲授。
（二) 利用挂图或CAI显示病理片。
五、 教具
CAI软件及挂图、CAI设备各1套、激光笔1支。
六、 教学内容和步骤及时间分配（40分钟)
概述 5分钟
分类 10分钟
病因和发病机理10分钟
临床分型及特点10分钟
治疗原则 5分钟
七、 板书提纲
肾小球疾病概论
一、概述：
凡临床上具备以下特点者为肾小球疾病：①肾小球性蛋白尿（以白蛋白为主)伴管型尿和/或肾小球源性血尿；②肾外表现为高血压及水肿；③肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能障碍。
二、与肾小球疾病分类有关的名词：
* 对于整个肾组织而言：
局灶性――只有小部分肾小球是有病变，最多不超过全数肾小球的50%。
弥漫性――大部分肾小球发生病变（>50%).
* 对单个肾小球而言：
全球性――一个肾小球全/大部分发生病变。
节段性――仅一小部分（一节段)发生病变。
*肾小球急性损害的病变：
⒈ 增殖
⒉ 渗出
⒊ 肾小球毛细血管坏死
* 肾小球慢性损害的病变：
⒈ 系膜增殖
⒉ 膜性（即肾小球基膜的增厚)
⒊ 肾小球硬化
三、病理分型：
1982年世界卫生组织（WHO)提出的分类方法：
原发性肾小球疾病
1、轻微肾小球病变/微小病变
2、局灶性节段性病变
3、弥漫性肾小球肾炎：
⑴膜性肾病
⑵增生性肾炎
①系膜增殖性肾炎
②毛细血管内增生性肾炎
③系膜毛细血管性肾炎（膜增殖性肾小球肾炎I型和III型)
④致密沉积物性肾小球肾炎（膜增殖性肾小球肾炎II型)
⑤新月体性肾小球肾炎
⑶硬化性肾炎
⑷未分类的肾小球肾炎：IgA肾病、IgM肾病等
继发性肾小球肾炎：
1、系统性疾病引起的肾小球肾炎：如狼疮性肾炎、过敏性紫癜、Berger病(IgA肾病)、Goodpasture综合征、全身感染所致肾小球疾病、寄生虫性肾病
2、血管疾病致肾小球疾病
3、代谢性疾病致肾小球疾病
4、遗传性肾病
5、其他杂病
6、终末期肾病
7、移植后肾小球病变
四、临床分型
1、急性肾小球肾炎
2、急进性肾小球肾炎
3、慢性肾小球肾炎
4、无症状性血尿和/或蛋白尿（隐匿性肾炎)
5、肾病综合征
五、原发性肾小球肾炎的发病机制
(一)免疫复合物在发病机制中的作用:
1.循环中免疫复合物在肾小球滞留，80%以上肾炎属于此型。
2.原位免疫复合物形成：指肾小球内先存在着抗原或抗体,并与相应的抗体或抗原相结合,在局部形成免疫复合物,导致肾小球损伤。
3.免疫复合物的致病作用:(1)激活补体系统;(2)激活凝血、纤溶系统。
(二)细胞免疫在肾炎发病机制中的作用:
包括非特异性单核吞噬系统和特异性T细胞的作用。
六、原发性肾小球肾炎的临床分型及特点
(一)急性肾小球肾炎
1. 起病较急,病情轻重不一。
2. 一般有血尿,可有管型尿。常有高血压及水钠潴留症状,有时有短暂的氮质血症。
B超检查双肾无缩小。
医学全.在线www.med126.com3. 部分病例有急性链球菌或其它病原微生物的感染,多在感染后1～4周发病。
4. 大多数预后良好,一般在数月内痊愈。
(二)急进性肾小球肾炎
1. 起病急,病情重,进展迅速,多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。
2. 一般有明显的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿等,也常有高血压、低蛋白血症及迅速发展的贫血，即兼具肾炎综合征和肾病综合征的表现。
3. 肾功能损害呈进行性加重,可出现少尿或无尿。如病情未得到及时、有效的控制,常需替代治疗延长存活。
(三)慢性肾小球肾炎
1. 起病缓慢,病情迁延,临床表现可轻可重,或时轻时重。随着病情发展,可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。
2. 可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种。临床表现多种多样,有时可伴有肾病综合征或重度高血压。蛋白尿一般最常见。
3. 病程中可有肾炎急性发作,常因感染(如呼吸道感染)诱发,发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解,有些病例病情逐渐恶化。
(四)隐匿性肾小球疾病(又称无症状性血尿和/或蛋白尿)
1. 无急、慢性肾炎或其它肾脏病病史,肾功能基本正常。
2. 无明显临床症状www.med126.com、体征,而表现为单纯性蛋白尿或(和)肾小球性血尿。
3. 可排除非肾小球性血尿或功能性血尿。
4. 以轻度蛋白尿为主者,尿蛋白定量<1.0g/24小时,无其他异常,可称为单纯性蛋白尿。以持续或间断镜下血尿为主者,无其他异常,相差显微镜检查尿红细胞以异常为主,可称为单纯性血尿。
(五)肾病综合征
1. 大量蛋白尿(>3.5g/24小时);
2. 低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L);
3. 明显水肿;
4. 高脂血症。
上述四条中,前两条为必要条件。
七、原发性肾小球肾炎病理改变
(一)微小病变型肾病
(二)局灶一节段性病变
1.局灶一节段性增殖性肾小球肾炎
2.局灶一节段性坏死性肾小球肾炎
3. 局灶一节段性肾小球硬化
(三)弥慢性肾小球肾炎
1.膜性肾病
2.弥漫增殖性肾炎
(1)系膜增殖性肾炎
(2)毛细血管内增殖性肾炎
(3)系膜毛细血管性肾炎(膜增殖性肾炎Ⅰ型及Ⅲ型)
(4)致密沉积物肾炎(膜增殖性肾炎Ⅱ型)
(5)新月体性肾小球肾炎
3.硬化性肾炎
八、临床综合征与病理类型之间的关系
(一)同一临床综合征可有不同的病理类型；同一病理类型又可呈现不同的临床表现。
(二)临床表现与病理类型之间的联系亦有规律可循：
1. 增生性改变，如系膜增殖、膜增殖可在感染后表现为急性肾小球肾炎综合征。
2. 急性链球菌感染后肾炎最常见的病理改变为毛细血管内增殖；而新月体性肾炎对应的临床表现则是急进性肾炎。
3. 微小病变及膜性肾病决不出现肉眼血尿，且微小病变也不发展至慢性肾功能不全，除非转化为局灶节段性硬化。膜性肾病发展较慢，肾功能不全也出现较晚。
4. 在所有活动性病理类型中，新月体性肾炎预后最差，膜增殖其次。
小结
肾小球疾病中激素及细胞毒性药物的应用及其他
一、激素的应用
（一)激素的临床药理学
强的松口服后吸收良好，经肝内代谢而变为氢化强的松（强的松龙)，而发挥其药理作用，故肝功能不全者，不应使用强的松，而应使用强的松龙。成人口服强的松后，在大约50分钟内便可达到最高的强的松龙水平。其生物半衰期为12～36小时。
在免疫性肾小球疾病治疗中，强的松确切的作用机制，目前仍未十分清楚，但可以肯定地说，作为糖皮质激素之一的强的松，因它对免疫和炎症反应的多种作用，故能有疗效。激素的抗炎症及免疫抑制作用，是相辅相成而密切相关，不能完全分割。
（二)激素使用的适应症
1． 原发性肾小球疾病 应根据病变的组织类型指导使用。
2． 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、血管炎等
3． 其他 药物引起的过敏性间质性肾炎、肾移植
（三)激素的禁忌症
1. 未能控制的细菌或真菌感染
2. 症状明显的消化道溃疡
3. 新近胃肠吻合术
4. 精神病
5. 产褥期
6. 角膜溃疡
7. 骨质疏松症
慎用
1. 充血性心衰
2. 糖尿病
3. 急性感染
4. 孕妇
（四)激素的选用
肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性：凌晨皮质激素的血浓度开始上升，约在起床时达高峰（晨6时浓度约20μg/dl)，随后缓慢下降，自黄昏至入睡后的初阶段为最低水平（午夜0时约降至5μg/dl)。
地塞米松的抗炎作用比强的松强约8倍，而钠潴留副作用弱约6倍，但从激素的生物半衰期考虑，地塞米松是长效类糖皮质激素，其生物半衰期为30-45小时，强的松为中效类，半衰期为12-36小时。由于强的松对下丘脑-垂体-肾上腺系统的抑制作用约24小时，故给予凌晨顿服，恰好接近皮质激素分泌的高峰，因而对外源性激素的负反馈最不敏感，对肾上腺皮质的抑制也最小。而地塞米松对下丘脑-垂体-肾上腺系统的抑制作用约48小时，故不吻合皮质激素分泌的昼夜节律性，长期服用，不良反应较大。
抗炎等效剂量：地塞米松0.75mg=强的松5mg
（五)激素的给药方法 足量、长程、缓减
1. 首始治疗阶段
（1)激素的用量：强的松 每日顿服
成人1mg/kg/d；
≤13岁 60mg/m2/d；2-12岁2~2.5mg/kg 最大不超过80mg/d
（2)冲击疗法：甲基强的松龙 每次20mg/kg（每次总量不超过1g)+5%葡萄糖注射液300ml VD，约1小时注完，每天1次，连续3天为1疗程，必要时2周后可重复1次，一般不超过3个疗程，间隔期间或疗程结束后，续以口服强的松。
（3)首始治疗阶段的持续时间：一般用药4-8周
2. 减量治疗阶段 每周减量为原先每日剂量的10%，成人每周减量一般为5mg，一直撤减至小剂量，或改为隔日顿服。可视具体情况作较长期的维持治疗或继续减量。强调缓慢。过急减量可致：①反跳现象；②皮质激素撤减综合征：肾上腺皮质功能不足的症状，特别在感染、外伤、吐泻脱水等应激状态时更易发生。
3. 持续治疗阶段 视病人的具体情况作持续治疗。采用隔日疗法。
（六)激素的不良反应及其防治方法
1. 并发或加重感染
2. 引起水电解质失调
3. 消化系统并发症
4. 精神神经症状
5. 抑制生长发育
6. 类似肾上腺皮质功能亢进症
7. 对下丘脑-垂体-肾上腺系统的抑制作用
8. 骨质疏松
9. 其他：诱发白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成、多汗、月经紊乱等
二、细胞毒性药物
（一)目的：
细胞毒性药物常与激素同时使用，其目的是：①有可能减少激素的用量和疗程，从而减少激素的副作用；②经激素治疗不能完全缓解者，加用之有可能得到缓解；③反复发作的肾病综合征，用之能减少复发。
（二)药物：
1. 环磷酰胺（CTX) 主要通过杀伤免疫细胞，阻止其繁殖而抑制免疫反应。
早期副作用：①严重的骨髓抑制；②感染；③出血性膀胱炎；④脱发
⑤消化道症状。
远期副作用：①睾丸生精能力损伤、停经等；②发生恶性肿瘤；
剂量：口服法： 成人2mg/kg﹒d 分1~2次服〔50mg 2/日 口服〕。
静脉滴注：1.0分2次静脉滴入/每月一次×6个月；以后 3个月1.0 X 3次，6个月一次1.0 X 3次，差不多2年半完成此疗程。
总量控制在12g(累计总量：150—170mg/kg)。
2. 环孢素A
3. 骁悉
4． 雷公藤多甙
三、ACEI
四、ARB
