护士基础护理知识点指导:护理学的基本步骤一

评估（assessment)是指有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。评估是护理程序的开始，是高质量的个体化护理的基础。为确定每个人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价效果提供了依据。

        评估在与病人第一次见面时就已经开始，贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序全过程，直到病人出院或护理照顾结束时才停止。

（一)资料的收集

1、资料的内容

（1)一般资料  包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。

（2)现在健康状况    包括现病史、主诉、日前生活规律及自理情况。

（3)既往健康状况    包括既往患病史、创伤史、住院史、手术史、过敏史、女性病人还应了解月经史和生育史。

（4)家族史    有无与患者类似的疾病及家庭遗传史。

（5)护理体检的检查结果。

（6)新近进行的实验室及其他检查的结果。

（7)目前的治疗用药情况。

（8)心理状况    包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、病人的人格类型、应对能力等。

（9)社会情况  包括职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和对疾病的了解、社会支持系统状况等。医学全.在线www.med126.com

（10)近期生活中的应激事件  如是否有离婚、丧偶、失业、家人生病等发生。

2、资料的类型

        资料分为两种——主观资料和客观资料。

        主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。

        客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。

3、  资料的来源

        （1) 患者  是资料的主要来源。

（2)与患者相关的人员  病人的家庭成员或与病人关系密切的其他人员如朋友、邻居、保姆等。

（3)其他健康保健人员    如医生、理疗师、营养师及其他护理人员。

（4)患者的医疗文件  目前及既往的医疗病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。

（5)收集资料的方法

① 观察

是指运用感观获得资料的方法。护理观察要按一定的顺序进行，常用的观察方法有二种：一种是从头到脚式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行；二是按系统的顺序进行，即按呼吸、消化、循环等。通常医院多按系统将重点检查项目集中在体格检查表上，按项目检查不致遗漏或重复。

②交谈

是通过与患者的语言交流获得资料的方法。护士与病人及其家属的交谈是一种有目的的活动，其目的在于：通过交谈使护士获得有关病人的资料和信息；交谈有助于建立良好的护患关系；通过交谈也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持。

③护理体检

 是指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。

④查阅

包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果及有关书籍等资料。

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