急性盆腔炎

　　四、临床表现和诊断

　　急性盆腔炎是最常见的妇科急腹症之一，有其病史、症状、体征和实验室检查等临床特点，但也像任何疾病一样，完全典型的表现也是很少见的。

　　询问病史时，上述几项“危险因素”有参考价值，特别是性接触是个不容回避的问题。

　　急性盆腔炎最主要的症状是腹部疼痛，只有不到5%的患者腹痛缺乏或较轻。事实上有一半的病史合并有输卵管阻塞，这是输卵管炎造成的直接后果。腹痛位于下腹部、双侧性、持续性，可向腰背、大腿前部及肛门区域放射。通常在发作几小时或几天之内即来就诊。活动、扯拉、性交，会增加前楚。只有10%的病人主诉单侧疼痛，但若经腹腔镜检仍可发现病变是双侧的，或表现轻重不同罢了。此外可有发热、恶心、呕吐以及尿频、尿急等泌尿系症状。

　　阴道分泌物增多，呈灰色、黄褐色、并有恶臭。分泌物异常与腹痛伴随，或有不规则出血及血性分泌物，乃系子宫内膜炎之表现。

　　临床物理学检查可发现有下腹部压痛，或有反跳痛，压痛是两侧性的，只有不到10%的病例是单侧的。正因为如此，如果只有单侧压痛，则应更多考虑其他疾病的诊断。

　　肉眼可见阴道及宫颈分泌物增多，灰色或黄褐色、或混有血性。至少有一半的病人可以发现不正常的阴道分泌物。

　　盆腔触诊宫颈有举痛，或活动子宫时疼痛增重。子宫固定，两侧附件部位明显增高，有压痛，或附件区有不规则团块。由于阴道内炎性浸润和触痛，病人会很痛苦与不合作，使检查不甚满意。

　　当有盆腔脓肿形成时，多可在子宫直肠窝扪到包块，囊性，有一定张力，或向后穹窿突出。少数情况下，盆腔脓肿可以向腹腔穿破，由于大量脓汁溢入腹内引起急性弥漫性腹膜炎，有更为显著的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，甚至出现休克。如脓液穿入阴道，则从阴道流出较多脓液，病人或可因此而症状减轻。有时脓液可溃入直肠，有脓便表现。

　　一般的实验室检查主要表现为白细胞增多和红细胞沉降率（ESR)升高。

　　针对急性盆腔炎的诊断和鉴别，下述几项检查和诊断技术颇为重要。

　　（一)分泌物直接涂片 取样可为阴道、宫颈管分泌物，或尿道分泌物，或腹腔液（经后穹窿、腹壁，或经腹腔镜获得)，做直接薄层涂片，干燥后以美蓝或革兰染色。凡在多形核白细胞内见到革兰阴性双球菌者，则为淋病感染。因为宫颈管淋菌检出率只有67%，所以涂片阴性并不能除外淋病存在，而阳性涂片是很有特异性的。沙眼衣原体的镜检可采用荧光素单克隆抗体染料，凡在荧光显微镜下观察到一片星状闪烁的荧光点即为阳性。

　　（二)病原体培养　标本来源同上，应立即或在30s内将其接种于Thayer-Martin培养基上，置35℃温箱培养48h，以糖酵解进行细菌鉴定。新的相对快速的衣原体酶测定代替了传统的衣原体的检测方法，也可用哺乳动物细胞培养进行对沙眼衣原体抗原检测，此法系酶联免疫测定。敏感性平均为89.5%，有98.4%的特异性。

　　细菌学培养还可以得到其他需氧和厌氧菌株，并作为选择抗生素的依据。

　　（三)后穹窿穿刺 后穹窿穿刺是妇科急腹症最常用且有价值的诊断方法之一。通过穿刺，所得到的腹腔内容或子宫直肠窝内容，如正常腹腔液、血液（新鲜、陈旧、凝血丝等)、脓性分泌物或脓汁，都可使诊断进一步明确，穿刺物的镜检和培养更属必要。

　　（四)超声波检查　主要是B型或灰阶超声扫描、摄片，这一技术对于识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。但轻度或中等度的盆腔炎很难在B型超声影象中显示出特征。

　　（五)腹腔镜检　如果不是弥漫性腹膜炎，病人一般情况尚好，腹腔镜检可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹症病人施行，腹腔镜检不但可以明确诊断和鉴别诊断，还可以对盆腔炎的病变程度进行初步判定，Hager及其同事的分度可资参考（表84-1)

表84-1 腹腔镜检下观察病变程度

*输卵管自发溢脓，或经拔弄溢脓

　　（六)男性伴侣的检查　这有助于女性盆腔炎的诊断。可取其男性伴之尿道分泌物作直接涂片染色或培养淋病双球菌，如果发现阳性，则是有力的佐证，特别在无症状或症状轻者。或者可以发现有较多的白细胞。如果对所有PID患者的男性伴给予治疗，不论他们有无尿道炎症状，则对减少复发显然是非常有意义的。

　　总之，急性盆腔炎的诊断应根据病史、症状、体征、实验室检查以及特殊技术综合考虑，对于淋球菌和沙眼衣原体则应以涂片镜检及培养阳性得以确定。表84-2列出的标准，A是必须具备的，再加上B中的一项或一项以上，即可诊断急性盆腔炎。

表84-2 PID的临床诊断标准

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