2016年汕头市中心医院住院医师规范化培训报名表

姓名

性别

出生年月

相片

籍贯

  省  市

民族

健康状况

身份证号码

婚姻状况

最高学历  
（全日制)

最高学历
毕业专业

最高学历
毕业时间

最高学历
毕业院校

学位

有何特长

研究生类别      （ √ )

专业型 □  科学型 □

英语等级

计算机等级

是否已取得     执业资格证

是 □    否□

执业类别

取得执业医  资格证时间

年  月  日

是否参加过住院医师规范化培训（在三甲医院培训基地)

是 □    否 □

已培训专业及年限

申请培训专业

专业基地代码

是否服从调剂

是 □   否 □

联系方式

手机（中国移动)

家庭电话

Email

本人现住址

家庭住址

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学习、工作经历

年  月-   年  月，就读于                 学校，             专业；            

年  月-   年  月，就读于                 学校，             专业；            

年  月-   年  月，在              医院就职，         科室：

申请人意见

本人自愿参加住院医师规范化培训，遵守培训合同，并保证所提交信息的真实性，且与省规培平台信息一致。如有虚假，本人愿意承担由此引发的一切后果。

本人签名：    
年   月   日

委派单位意见     
（委派学员需填写)

单位级别

三级甲等 □ 其他三级 □ 二级甲等 □ 其他     □ 

单位性质

地市级以上 □       县级 □      社区或乡镇卫生院 □

单位联系人

单位联系电话

邮箱

单位意见：
单位负责人签名（公章)：

年   月   日