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2015年度甘肃省兰州大学第二医院住院医师规范化培训报名表

来源:本站原创 更新:2015/7/28 住院医师考试论坛

2015年度甘肃省兰州大学第二医院住院医师规范化培训报名表

姓    名

 

性    别

 

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年    龄

 

民    族

 

 

籍    贯

 

户口所在地

 

 

政治面貌

 

婚姻状况

 

 

最后毕业学校

 

毕业时间

 

 

最高学历

 

最高学位

 

所学专业

 

医师资格证号

 

医师执业证号

 

工作单位

 

身份证号

 

培训基地志愿

1、

2、

培训专业志愿

1、

2、

通讯地址

 

邮编

 

联系方式

手    机

 

家庭联系电话

 

www.med126.com

电子邮箱

 

其它联系方式

 

学习及工作经历(本科、临床培训、工作经历)

年月日至年月日

学校或医院名称

专  业

任职情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

是否服从调配

是              否

自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训,培训基地及专业服从安排。

 

申请人签字:

    年     月     日

派送单位意见                 

 

 

 

签名(盖章)     

          年    月     日  

卫生行政部门审核意见

 

 

 

 

签名(盖章)

年    月     日              

 

基地招录

单位意见

 

 

 

 

签名(盖章)           

年      月      日                  

注:社会学员在工作单位一栏填“待业”,单位意见栏可不填,但需卫生行政部门审核。省属单位和三甲医院委派的学员可不填卫生行政部门审核意见栏。(本表一式两份)

详情阅读:兰州大学第二医院2015年度住院医师规范化培训招生简章

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