第三军医大学大坪医院住院医师规范化培训专栏报名表

姓 名

性 别

民 族

出 生
年 月

政 治
面 貌

籍 贯

身 高

婚 否

最高全日制 学 历

是 否
统 招

学 位
名 称

学 位 证
编 号

外语语种
及等级

专 业 及
学 制

毕 业
院 校

计算机
等 级

获执业资
格名称及时 间

执 业 证 书 编 号

是否办理
档案托管

档案托管机 构

身 份 证
号 码

家庭地址
及邮编

医学.全.在.线.提供. www.med126.com

联系方式
（座机手机各1个)

有何特长和爱好

奖惩情况

本人和直系亲属
有无政治问题

是否愿意接受调剂

出国经历（赴国家名称、出国性质、时间)

工 作

简 历

起止时间

单位

职务

离职原因

主 要
家 庭
成 员

姓名

与本人关系

工作单位

职 务

受 训
经 历
（大学起)

起止
时间

培训院校

专 业

学历
层次

毕业证
编 号

论文论著
发表及科研奖励
情况

论文、科
研项目名称

杂志名称
（受奖单位)

时 间

署 名
地 位

请亲笔签字承诺以上信息全部真实可靠。一旦发现考生提交的报名信息不实，立即取消考生报考资格或录取资格医学.全.在.线.提供. www.med126.com。

签字：                           日期：         年      月      日
（请后附身份证、毕业证、学位证、外语及计算机、 医师资格证、所获奖励等证明复印)