工作单位
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专业技术资格名称
受聘专业技术职务名称
考核时间
本 任 期 聘 任 起 止 时 间
本 年 度 或 聘 任 期 满 承 担 的 岗 位 任 务 及 完 成 情 况
本人签名: 年 月 日
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