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英文病历示例

英文病历示例(中文稿)

  患者,李华,男,69岁,退休教师,因心悸一年,加重5个月于1989年6月6日入院。

  一年前患者健康。1988年5月感到轻微心悸,在工作劳累,快走及上楼时感气短,傍晚下肢浮肿,休息后则减轻。近5个月来,心悸气短明显加重。以致不能行走,亦不能平卧,不得不坐着度过整夜,有时咳嗽,咳少量白色粘液,无血。患者无寒战、发热胸痛或关节疼痛,排尿正常。医学 全在.线提供www.med126.com

  系统复习无特殊,1949年曾患“大叶肺炎”,无药物过敏史。

  个人史:生在西安,曾去过中国南方,但无疫水接触史,抽烟一天10支,1945年结婚,其妻健康,有一女孩亦健康,其父死于胃癌,其母健在。

  查体:体温36.8℃,脉搏90次/分,呼吸28次/分,BP23.5/13.3kPa,发育良好,营养中等,体胖、半卧位,颜面苍白,全身浮肿,神智清楚,查体合作。皮肤无红斑、黄疸、紫瘢。淋巴结未触及。头部、眼、鼻、耳、口正常,但口唇紫绀。颈软,颈静脉无充盈,甲状腺未触及,无细震颤或搏动,气管正中。胸廓两侧对称,呼吸动度对称,无异常浊音区,但在两肺底部可闻一些湿罗音。心尖搏动所见,触诊时在第5肋间,距正中线14cm处,无细震颤,心浊音界如图:

  心率90次/分,律齐,心尖部可闻Ⅱ级柔和的吹风样收缩期杂音,P2>A2,无胸膜磨擦音,腹软,无压痛及反跳痛,肝可触及,在肋下2cm,轻度压痛,脾未触及;无移动性浊音,其他正常。

右(cm)   左(cm)
1.5 2.0
2.0 4.0
3.0 8.0
   14.0
   14.0

  正中线至左锁骨中线距离10cm

  初步诊断:
 1.高血压心脏病

  2.Ⅲ度心衰

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