病案书写规范血液内科病历

二、血液内科病历示例

入院记录

程丽莉，女，38岁，已婚，汉族，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工。因月经量多5年，头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气促6个月，于1991年5月12日门诊入院。

患者自1986年以来月经量增多，每次用卫生纸2包以上，有血块，9～10天干净，间歇28～30天，因无显著不适，从未求医。自1990年10月以来，常感头昏、乏力、耳鸣，行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁每日6片，三天后因恶心、胃内不适而自行停服，改用中药煎剂治疗一个月，症状未见好转。5月1日及8日来我院门诊，检验血红蛋白60 g/L，白细胞5.7×10⁹/L，血小板计数120×10⁹/L，网织红细胞1.0%。血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力 53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收容入院。发病以来食欲不振，睡眠欠佳，多梦，记忆力减退。无发热，无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象，大小便正常。

平素体健，3岁时患过“麻疹”，10岁时因发热3天、脓血便每日5～6次，伴里急后重，诊断为“急性菌痢”，服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗，5年前每年接种四联制剂，末次接种日期在1986年5月。无药物过敏史。

生于上海，7岁上学，1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，1979年回沪工作。平时喜素食，少食肉和蛋。月经史15(9～10)/(28～30)，量中等，色红，无痛经。近5年来经量增多，有血块，每次用卫生纸2包以上，末次月经4月20日。23岁结婚。25岁足月顺产一胎。丈夫、一子健康。

父于1980年死于工伤，母健在，一个哥哥身体健康。

体格检查 体温36.7℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压16/8kPa(120/60mmHg)，发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白，未见紫癜。浅表淋巴结不肿大，甲状腺不大，无颈静脉怒张及异常血管搏动。胸廓对称，胸骨无压痛，呼吸运动正常，语颤两侧对称，无胸膜磨擦感，两肺叩诊清音，肺下界于肩胛下角线第9肋间，两肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1.5cm。心界不大，心率86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音，A2＜P2。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，肝浊音上界第5肋间，下界未及，脾肋下未扪及，腹内未扪及包块，肠鸣音正常。肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗，无触痛。双手指甲苍白、扁平，并呈浅勺状，两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。

检验 血红蛋白60g/L，白细胞 5.7×10⁹/L，中性带状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板120×10⁹/L，网织红细胞计数1.0%。

入院病历

主诉 月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。

现病史 患者自1986年以来月经量增多，夹有暗红色血块，9～10天干净，每次需卫生纸2包以上，月经周期28～30天。因无明显不适，从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁2片，3/d，3天后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无明显好转。5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×10⁹/L，血小板计数120×10⁹/L，网织红细胞计数1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力 53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大小便正常。医学全在线www.med126.net

过去史  平素体健，3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天，伴脓血便，每日5～6次，有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂，末次接种在1986年5月。

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