病历示范病案书写规范妇科病历

系统回顾

  五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。

  呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。

  循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

  消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。

  血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

  泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘
       液样，无臭味。

  内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦
      无性格异常改变等。

  神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

  运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤、手术史：无。

  中毒及药物等过敏史：无。

个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。

月经史  18[（3～5）/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。

婚产史  20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未采取避孕措施）。

家族史  父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页