复诊、随访记录

1992-7-5  膀胱乳头状癌患者，经手术切除肿瘤，应用塞替哌膀胱内灌注治疗已3个月，目前情况良好，历次尿常规检查均正常。右侧附睾结节经传染科门诊检查，认为丝虫病可能大，夜间验血，已查见斑氏丝虫微丝蚴，应用海群生治愈。前列腺肥大已服用安尿通^＃2，3/日。

体检  一般情况良好，头部、颈部、胸腹部均无异常，手术疤痕平整，右侧附睾结节已较软、较小，无压痛。

检验  白分：WBC3.0×10⁹/L，N60%，L35%，E3%，M2%。尿常规阴性。

膀胱镜复查  膀胱粘膜形态、色泽正常，肿瘤切除处疤痕已不明显，无复发迹象。

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1.暂停塞替哌灌注治疗

2.继续门诊随访

诊断

1.膀胱乳头状瘤，I级，已切除

2.前列腺肥大，Ⅱ°

3.班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右侧，已治愈

文江州

急诊记录

姓名 汪声 性别 男 年龄 30    门诊号910

1991-11-16  19: 30  右肾区绞痛半小时。

今晚6时许患者突然感右侧腰部剧痛难忍，疼痛向同侧下腹及会阴部放射，伴发恶心、呕吐1次，为食物残渣。无腹泻。无寒战、发热，亦无尿频、尿急与尿痛。过去无类似发作。

体检  神清，表情痛苦，辗转不安，呻吟。心肺听诊正常，腹部平坦，腹软，无局限性压痛及肌紧张。右侧肾区叩痛明显。肠鸣音正常。

检验  血像：WBC9×10⁹/L，N78%，L22%。尿常规：rbc满视野/HP，wbc3～5/HP。

        尿路平片  右侧L3横突平面可见1.0×0.7cm阻光阴影。

        放射性核素肾图  右侧呈梗阻曲线。

处理

  1.哌替啶 （度冷丁）50mg+阿托品0.5mg,1M，stat

  2.Vit K3 8mg 1M stat

  3.排石灵冲剂1包bid

  4.开文合剂10ml tid

诊断

  输尿管结石，右侧

文江州

（闵志廉）

临床医学病历书写示范

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