病案书写规范肾脏内科病历

系统回顾

  五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。

  呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。

  消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

  血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

  神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

  运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

  创伤及手术史：无。

  中毒及药物等过敏史：无。

个人史        生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 

婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

家族史        父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。

体 格 检 查

一般状况    体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。

皮肤    略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。

淋巴结   全身表浅淋巴结均未触及。

头部   头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。

  眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。

  耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。

  鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。

  口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。医.学.全.在.线.www.med126.com

颈部       对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节 、细震颤、压痛，无血管杂音。

胸部       胸廓       形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90º。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。

  肺脏       视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。

  触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

  叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。

  心脏       视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。

      触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。        叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。

腹部       视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。

  触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。

  叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。

  听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。

外阴及肛门     未见异常。

脊柱及四肢    脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系   四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验     血红蛋白100g/L，红细胞计数5×10¹²/L，白细胞计数6×10⁹./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。

血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4µmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA），血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

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