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病历示范病案书写规范普通外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:51:04 技能论坛

第十八节 普通外科病历

一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

(一)普通外科病历书写要求

1.病史  详见一般病历内容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录,要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形;描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系;如为肿瘤,注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、触、叩 、听、直肠指诊等各种物理检查所见,必要时绘图说明。须行紧急手术者,术前应详细病程记录,术后补写病历。

2.检验   血、尿常规检查须在入院后24小时内完成,急症应及时完成,手术前的发热或病程中有特殊变化者,应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑,应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次,需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等,需要时送细菌涂片与培养(包括普通培养与厌氧培养)、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

(二)手术记录书系写要求

1.手术记录  凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),内容包括患者姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过,应系统、详细地记载,如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)铺盖,切口部位,方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必要时可绘图说明),切口缝合方法、缝线种类,引流物位置、数量,创口包扎方法,术中及毕业时患者情况,以及敷料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况,并注明已否送往病理检查。

2.手术后记录   包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

(三)麻醉记录书写要求

1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写,以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

3.填写麻醉记录的要求:

(1)麻醉前应记录  ①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况,术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸,必要时包括体温、心电图等。

(2)麻醉过程中应记录  ①麻醉诱导是否平稳,不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间,麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗,包括输液、输血及各种药物等,准确记录用量及时间,药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤,如开胸、开腹,其他特殊事项,以及术中意外事件,如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。

(3)手术完毕时的记录  ①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量,术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。

(刘瀚)

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