病历示范病案书写规范口腔科病历

系统回顾

  五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。

  呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

  循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

  消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。

  血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

  运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。

  外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。

  中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。

个人史  出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。

家族史  父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查

一般状况  体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

皮肤  色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。

淋巴结  全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。

头部

头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆
  同大，对光反应存在，视力良好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。

口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。

颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结
           节 ，无触痛，未闻及血管性杂音。医.学.全在线www.med126.com

胸部  胸廓   形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张
    血管。双乳对称，未见异常。

肺脏  视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。

     触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。

     叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

     听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏  视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

         触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
       擦感。

  叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

  听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P₂＞A₂，无心包摩擦
       音。

 腹部  视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

         触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下
     1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触
     及。

         叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移
     动性浊音。

         听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂
     音。

外阴及肛门  外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。

脊柱及四肢  脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。

神经系  四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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