病历书写规范格式模板病历分析 呼吸内科门诊记录

急诊记录（一）

姓名  辛忆楚  性别 男  年龄  32岁  门诊号 910708

初诊记录

1991-7-8  12：40  体温39.1℃，发热、咳嗽一日余。

患者于前晚受凉后，昨凌晨开始畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨症状加重，并感左上腹痛。无胸痛。发热39.4℃,曾服APC，出汗颇多，咳嗽加剧，神志淡漠，车送来院。昨起小便未解。平素身健。

体检  BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮肤苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点。颈软，心率102/min，律齐，无杂音。左下胸浊音，呼吸音低，可闻及少许湿罗音。腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。

检验  血常规：白细胞计数21×10⁹/L，中性94%，淋巴6%。

处理       初步诊断

  1.急症留观，病危          中毒性肺炎，左下叶。

  2.氧吸入       王林

  3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat

  4.5%碳酸氢钠注射液250mlVD30gtt/min

  5.血培养及药敏试验，肾功能及CO2结合力测定

  6.X线胸片，床边

  7.测血压、脉搏及呼吸，qh

  8.青霉素400万U+5%葡萄糖液250ml  VD

  氨苄青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml  VD

王林

1991-7-8  14：00

胸片示左下肺大片均匀致密影，CO₂结合力24Vol%。已进液体1000ml，仍无尿，肢体仍凉。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。

处理  5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+多巴胺40mg  VD  40g++/min      王林

1991-7-8  14：30

   BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。       王林

1991-7-8  15：00

   BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖。

处理  住院         王林

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