病历书写基本规范示范病历分析 血液内科门诊记录

门诊记录（二）

姓名 孙全南 性别 男 年龄 56岁门诊号 910828

初诊记录

1991-8-28  头昏、乏力、腰痛1年，加重半年。

患者近一年来，不明原因常感头昏、乏力、腰痛，有时全身有不定位疼痛。半年前在当地医院查尿蛋白+++，血红蛋白75g/L，肾功能异常（结果不详），拟诊“慢性肾炎”。经用中医中药治疗，效果不明显，腰痛日趋严重。过去无肾炎史。

体检  中度贫血貌，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，心率70/min，律齐，心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音，两肺未闻及干、湿罗音。腹平软，肝、脾未触及，两侧肋脊角无叩击痛。L1、2棘突有压痛及叩击痛，下肢无凹陷性浮肿。

检验

血常规：Hb6.5g/L,WBC9.5×109/L，N65%，BPC95×109/L，红细胞有缗钱形成。

尿常规：蛋白+++，本周氏蛋白阳性。

处理  初步诊断

1.检验：血沉率，肝、肾功能，蛋白电泳，血清免疫球         多发性骨髓瘤
      蛋白及M蛋白鉴定。

2.骨髓穿刺，有核细胞分类计数。

3.X线摄片：头颅正侧位，胸部平片，骨盆平片，

  胸椎、腰椎正侧位摄片。

李忆鸿

复诊记录

1991-9-5  病情见上周记录。上周检验结果：尿素17.85mmol/L（尿素氮50mg/dl），肌酐362.4μmol/L(4.1mg/dl)。骨髓穿刺涂片检验结果显示：原始干幼稚浆细胞占34.5%,血沉率120mm/h，X线片示T12，L1、2呈病理性压缩性骨折。

体检  一般状况较差，腰部活动稍受限，两下肢轻度凹陷性浮肿，其他体征同前。

处理  住院   诊断  多发性骨髓瘤，免疫分型待定

李忆鸿

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