病例分析普通外科门诊记录病例示范

第十七节 普通外科门诊记录

门诊记录

姓名 张素玉  性别 女 年龄 58岁     门诊号910328

初诊记录

1991-3-28  右上腹持续胀痛1月，黄疸10天。

自今年3月初感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，平卧时加重。近10日尿色深黄如茶水，皮肤黄染、瘙痒，大便呈陶土色。无发热，食欲明显下降，恶心，无呕吐。发病以来体重减轻5kg，1个月前曾在县医院作B型超声检查肝、脾、结果正常。

平素身体健康，无肝炎、血吸虫病史。无烟、酒嗜好。

体检  一般情况好，皮肤及巩膜深度黄染，无肝掌、血管蛛及出血点。锁骨上淋巴结未触及，心肺正常。腹部稍隆起，腹壁静脉无曲张，全腹柔软，右上腹触及4×3cm大小肿块，质硬，表面光滑。边界尚清楚，轻压痛，肿块随呼吸上下活动、肝、脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。下肢水肿。

处理医 学 全 在 线 www.med126.com

1.查肝功能，AFP、HBsAg、AKP、ALT（SGPT）

2.B型超声（肝、胆、胰、脾）

3.胸透

4.胃肠钡餐

5.多酶片^＃20，^＃1 tid

6.复合维生素B^＃20，^＃1 tid

拟诊

1.阻塞性黄疸病因待查

2.壶腹周围癌？

孙琪

复诊记录

1991-4-4  近日右上腹胀痛加重，无发热，食欲差。黄疸持续。皮肤瘙痒显著，影响睡眠。

体征如前。

B型超声报告示胆总管下端占位性病变。无腹水。胃肠钡餐检查无异常。

AFP、HB_sAg均阴性，AKP40U，ALT80U。

处理  住院剖腹探查

孙琪

出院小结

1991-4-29

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