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病例分析胸部外科门诊记录病例示范

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:23:42 技能论坛

第十九节 胸部外科门诊记录

门诊记录

姓名 赵树森 性别 男 年龄 58      门诊号 920122

初诊记录

1992-1-22  刺激性咳嗽3月余,痰中带血丝伴发热1月余。

患者于去年10月初出现阵发性呛咳,有少量痰液,且伴右侧胸闷不适,并觉发热。当时在本厂医务室医治,服用止咳药片,未见明显效果。去年12月中旬开始痰中间断出现少量鲜红血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。经浙江温州市人民医院摄胸片,认为“右上肺不张”,用青、链霉素肌注治疗,1周后热退,但仍有咳嗽、咯痰、气急和痰中带血。父于31年前死于“肺结核”,其他家属无肺结核病史。

体检  体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa,一般情况正常,表浅淋巴结不肿大,五官器正常,颈部正常,胸廓无特殊,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位无特殊。心脏未见异常,P2>A2.

检验 血、尿、粪常规无异常,痰液找癌细胞一次阴性。

X线胸片正侧位及体层片发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。

处理

入院诊治

初步诊断

   1.肺不张,右上叶

   2.支气管肺癌,右上叶

吴申常

出院小结医 学 全 在 线 www.med126.com

1992-2-29  男性工人,58岁,因刺激性呛咳3月,痰中带血伴发热月余,经X线胸片显示右上叶肺不张、疑有支气管肺癌于上月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检,确诊为右肺上叶支气管鳞癌。2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变,右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处有2×2cm肿块,质硬,病理报告为支气管鳞癌,肺门及纵膈淋巴结无转移。术后曾用化疗环鳞酰胺静滴治疗2次,目前一般情况良好,胸透见两肺完全膨胀,胸腔无积液。血常规正常。明晨出院,共住院39天。

出院诊断

1.支气管肺癌,原发性鳞状上皮型,右上叶T3N0M0Ⅱ期

2.肺不张,右上叶

3.龋病6|78

建议

1.继续化疗:50%葡萄糖液500ml+环磷酰胺40mg+5-Fu500mg维生素B6100mg静滴,1周。

2.化疗期间查白细胞计数每周1次,如<4×109/L,宜即时停止化疗。

3.3个月后X线胸片复查,龋病可去口腔科门诊诊治。

4.门诊随访。

申少常/陈素芝

复诊、随访记录

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