病历书写规范-病历首页填写要求

（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。

　　（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。

　　（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。

　　（4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等 。

　　（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。

　　（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。

　　（7）疾病名称应写全称。

　　（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。

　　（9）出院情况栏应在相应栏内打“ √”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。

　　（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

　　（11）血型未检者写“未检”。

　　（12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。

　　附：卫生部颁发的《病历首页填写说明》

       1．病历首页的正面

　　 为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。

　　2．病历首页的设计

　　考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。

　　3．列有方格的填写项目 

　　 除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如公费：[√]）外，余者均应在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重）。

　　4．病案采用上部装订的医院

　　 可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。

　　5.职业

　　 须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写 ，如工人、干部。

　　6．门（急）诊诊断

　　 指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。

　　7．入院诊断

　　 指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。

　　8．出院诊断

　　 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。

　　（1）主要诊断：指住院期间所治疗的主要疾病。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源泉性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。

　　（2）其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和院内感染的疾病外的其他诊断。

　　（3）并发症（含术后、麻醉）：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

　　（4）院内感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。举例如下：

　　泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a．出现临床症状或体征；b．尿常规出现脓细胞或白细胞数＞10/HP；c．细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数＞105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。

　　下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或X线检查不是必需的）。

　　胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染。

　　心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）。

　　烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。

　　术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。

　　皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。

　　腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。

　　骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。

　　败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。

　　脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。

　　针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。

　　9．治愈、好转、未愈

　　由医师根据治疗结果判定。

　　10．未   愈

　　指疾病经治疗后无变化或恶化。

　　11．死   亡

　　指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。 医 学 全 在 线 www.med126.com

　　12．其  他

　　包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。

　　13．损伤和中毒的外部原因

　　指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。

　　14．麻  醉

　　指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

　　15．切口等级/愈合类别

　　 如下表：

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