骨科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

1．现病史

　　（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

　　（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形 情况。

　　（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

　　（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度 ，有无疼痛及与运动的关系等。

　　2．过去史

　　（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

　　（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

　　（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

　　3．个人史

　　与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

　　4．家族史

　　（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

　　（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

　　5．体格检查

　　1）一般情况

　　（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 　　（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等 。

　　（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 医.学.全.在线 www.med126.com

　　（4）测量：

　　肢体：测量长度和周径。

　　关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：  

　　0°（伸）←30°（屈）      25°（收）  ← 30°（展）   
        　          →                                             →

　　脊柱活动：记录如下：

　　肌力测定：可用6级分类法。

　　感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

　　植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

　　2）各部位的检查

　　（1）肩部

　　视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 

　　触诊：肩三角位置、压痛、肿块。

　　运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。

　　（2）肘关节与上臂：

　　视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。

　　触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。

　　运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。

　　测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。

　　（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。

　　（4）腕关节：

　　视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。

　　触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。

　　运动和测量：关节运动范围。

　　叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

　　（5）手部：

　　视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道 、肌萎缩。

　　触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。

　　运动：关节活动范围、功能检查与握力。

　　（6）脊柱：

　　站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，拾物试验。

　　卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。

　　坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。

　　（7）髋关节：

　　视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。

　　触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。

　　运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验 ，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。

　　测量：肢体长度，Nelaton线。

　　叩诊：捶跟试验。

　　（8）膝关节：

　　视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

　　触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗 阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。

　　测量：周径，活动范围。

　　（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。

　　（10）踝部与足：

　　视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等 ），

　　触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。

　　运动：关节活动范围（包括距下关节）。