网站首页医学考研考研院校执业医师执业药师执业护士
在线动画医学E书医学下载医学英语医学图片临床技能
医学论坛
加入收藏
设为首页
最新更新
...
您现在的位置: 医学全在线 >> 临床技能 >> 综合信息 >> 病例病案 >> 文章正文
  基本外科病历--各专科病历的书写要点           ★★★ 【字体:

基本外科病历--各专科病历的书写要点

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-5 6:01:45 技能论坛

1.现病史

  (1)外科感染:发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等 ),有无红肿热痛和功能障碍等局部症状,有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

  (2)损伤:受伤的时间、地点,致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势、着力点和作用方向,致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况,有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状,有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状;受伤后的治疗经过和效果。   (3)甲状腺疾病:肿块发现日期、大小变化,有无疼痛和声音嘶 哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状,有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热,月经异常等。

  (4)乳腺疾病:肿块的发现日期、生长速度,有无疼痛和发热;乳头有无溢液、出血,其性状和量;乳房的症状与月经的关系;有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系;有无肝脏和睾丸疾病史,患病后的检查和治疗情况。 医 学 全 在 线 www.med126.com

  2.体格检查

  (1)神志,四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。

  (2)外科感染:感染部位有无肿胀、发红,其范围大小、边界是否清楚,有无压痛和波动,有无肢体功能障碍;感染伤口有无脓性分泌物,其性质和气味如何,伤口内肉芽组织生长情况,周围皮肤情况,有无捻发音;区域淋巴结有无肿大和压痛;有无全身感染的临床表现。

  (3)损伤:部位,伤口形状、大小、深度和污染程度,伤口裸露组织的活力,有无活动出血及异物存留,伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气;受伤肢体的功能和血液循环情况,伤后是否经过急救清创等处理 。

  (4)甲状腺:肿大程度、质地、表面情况、移动度,有无压痛、血管杂音或气管受压征象;颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、活动度)。

  (5)乳房:两侧乳房和乳头的对称度,肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动,局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变,有无溃疡、分泌物(其性质),乳头有无凹陷和溢液,腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。

...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
    最新热点 最新推荐 相关文章
    病案书写的一般要求及注意点
    住院期间病案书写的内容与要求
    病案书写规范传染病科病历
    病案书写规范结核科病历
    病案书写规范呼吸内科病历
    病案书写规范心脏内科病历
    病案书写规范消化内科病历
    病案书写规范肾脏内科病历
    病案书写规范内分泌内科病历
    病案书写规范血液内科病历
    本站部分内容来自互联网,如果侵犯了您的版权,请来信告诉我们,欢迎您提供意见和建议!医学考研网,执业医师,执业药师,执业护士 站长:凌云 皖ICP备06007007号