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  代谢与内分泌科病历--各专科病历的书写要点           ★★★ 【字体:

代谢与内分泌科病历--各专科病历的书写要点

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-5 5:58:38 技能论坛

1.现病史

  (1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。

  (2)有无头痛、视力障碍和偏盲。

  (3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器官发育、第二性征和性功能改变 。

  (4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

  2.过去史、个人史

  月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

  3.家族史

  有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。

  4.体格检查

  (1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。

  (2)淋巴结有无肿大。

  (3)皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。

  (4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分三度。Ⅰ度:不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度:超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

  (5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

  (6)胸部:乳房情况和心脏的听诊检查。

  (7)腹部外观和有无肿块。 医.学.全.在.线 www.med126.com

  (8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。

  (9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形。

  (10)神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

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文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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