儿科主治医师《答疑周刊》2018年度第21期刊

血尿

血尿定义

血尿是指尿中有逾于常量之红细胞而言。血尿是儿科常见症状，通常提示有泌尿系疾病，临床上需进行定位（即尿中红细胞来自哪一解剖部位)、定性（即是机械损伤、炎症、或其他因素致成)分析，以便给予正确的诊断治疗。

正常尿中含一定数量的红细胞。离心尿取沉渣镜检时每高倍视野通常仅0～2个红细胞，当＞3个/HPF则考虑为异常。传统的Addis计数为测定夜间12小时尿中有形成分的量，红细胞之参考值为0～50万个/12小时。当离心尿，沉渣镜检红细胞＞50个/HPF时，肉眼即常可发现尿色之异常，称之肉眼血尿

血尿的病因分类

血尿的病因分类

可有多种分类方法，今依定位、定性角度对之分类。

1.泌尿系统

（1)肾实质病变

1)肾小球疾患:①原发性肾小球疾患:如急性链球菌感染后肾小球肾炎、迁延性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、肾炎型肾病综合征等；②继发性肾小球疾病:狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎；③遗传家族性病：Alport综合征、薄基底膜肾病。

2)肾小管间质病变:①感染:细菌性肾盂肾炎、结核；②代谢：肾钙化、高钙尿症、高草酸尿、高尿酸尿症；③药物:止痛药、抗生素。

3)肾血管病变:畸形栓塞。

4)肿瘤:Wilms瘤、血管瘤。

5)发育异常:单纯囊肿、多囊性病、髓质海绵肾。

(2)肾盂:血管异常（畸形、乳头坏死)、肾盂积水、外伤。

(3)输尿管:感染、肾石症。

(4)膀胱:感染(包括病毒，如腺病毒)、梗阻、结石、肿瘤、创伤、药物（环磷酰胺)。

（5)尿道:感染、创伤（包括性暴力、手yin)。

（6)前列腺:感染、肿瘤。

2.全身性疾患

（1) 血液病:血小板减少、血友病。

（2)感染:感染性心内膜炎。

（3)营养性疾病:维生素K、维生素缺乏C缺乏。

3.邻近器官疾病 阑尾炎、盆腔炎、结肠炎症等。

4.功能性 剧烈运动、肾下垂、胡桃夹现象。

5.其他 伪病

血尿临床诊断步骤

1.鉴别是否真正血尿 假性者见于：

（1) 非泌尿道出血混入:外阴炎症、损伤、阴道或消化道出血。

（2)血红蛋白尿:外观葡萄酒样均匀透明，离心后尿色不变，潜血阳性，但镜检阴性。可见于以下情况:①多种病因致之溶血性贫血、溶血尿毒综合征、败血症、阵发性夜间血红蛋白尿症等；②食物、药物、化学药物致成:如绵马、β-萘酚、石炭酸、一氧化碳、氯仿、蚕豆、蘑菇、萘、扑疟喹啉、苯肼、奎宁、蛇毒、磺胺等；③其他:如溺水、体外循环、错型输血等。

2.尿液检查区别尿中红细胞来源部位

（1)肉眼观察:暗红色来自肾实质或肾盂、鲜红或带血块来自下尿路；滴血来自尿道。

（2)尿三杯试验:在排尿过程中，以三个容器收集初、中、终段尿液进行检查，初段血尿提示病变在尿道，终末血尿示病变在膀胱颈部和三角区，后尿道及前列腺，全程血尿则来自肾、输尿管、膀胱。

（3)尿中是否伴蛋白及其量:单纯镜下血尿如不伴肾小球滤过膜对蛋白通透性的增加，则尿蛋白常呈阴性或痕迹、肉眼血尿，离心后蛋白测定一般不超过++，24小时定量与≤1g，超过此量则应考虑肾小球疾病存在。

（4)尿中有无红细胞管型，有管型则提示来自肾实质。

（5)尿中红细胞形态检查:可利用相差显微镜、扫描电镜，或沉渣固定后油镜检查，当尿中红细胞呈多种形态并伴严重变形者即呈芽胞状穿孔或环状时提示为肾源性者。

3.依病史体检判断血尿来源及性质

（1)年龄特点:不同年龄，其致成血尿原因常不同，例如:①新生儿:新生儿出血症、严重乏氧窒息、败血症、泌尿系畸形、肾静脉血栓形成等；②婴幼儿:畸形、胚胎瘤、溶血尿毒综合征；③儿童:急性肾炎、紫癜肾炎、狼疮肾炎、IgA肾病、外伤、泌尿系感染、家族遗传病、血液病。

（2)病史:起病情况，发病前有无感染或其他诱因，如运动及既往有无类似发作、有无紫癜、皮疹病史，家族中有无类似疾患、有无耳聋、肾衰竭患者等。

（3)伴随症状及体征:①水肿、高血压:原发或继发肾实质疾病；②疼痛：膀胱区并伴尿频、尿急、尿痛（如泌尿系感染、膀胱结石、出血性膀胱炎)，肾区叩痛（各种肾炎、肾盂肾炎、结石等)，隐痛（各种肾炎)，绞痛（结石)；③肿块:肿瘤、积水。

4.其他实验室辅助检查

经上述病史、体检、尿液相关检查大多血尿可分为肾小球性或非肾小球性两大类。

对肾小球性血尿者常需进行尿蛋白定量、抗链球菌溶血素0滴度、血补体测定；必要时还需检查抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等检测；并常需检测血生化、肾功能（BUN、肌酐、肌酐清除率等)。当肾小球性血尿伴蛋白尿、高血压、氮质血症而原发病因不详、或持续镜下血尿半年以上，且有肉眼血尿发作或逐渐出现蛋白尿者，或伴持续低补体血症者常需进行肾穿刺活组织检查以明确肾病理改变，以选择恰当治疗。

对非肾小球性血尿者应行尿钙、尿细菌学检测，对疑有结石者行腹平片、B超，可检出肾大小、结构、结石、畸形、肿物、胡桃夹现象、肾血管有无血栓形成等。静脉肾盂造影及膀胱逆行造影视需要选用；数字减影血管造影可明确血管病变，有时尚需检查以除外占位性病变。

总之血尿之诊断常需综合病史、体检、尿液检查及其他辅助检查才能作出定位定性诊断，还有部分患儿于较长期随访，陆续出现一些诊断线索后才获正确诊断

治疗

对无症状血尿及直立性蛋白尿表现的患者无需特殊治疗，而只需随访，一般随患儿年龄增长、肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪及结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态得以改善而症状缓解。有的作者认为由之引起的大量尿血及疼痛是手术治疗的指征。侧支循环的结扎或切除并不能解决基本问题，可行左静脉分流或左肾静脉与下腔静脉间的再植手术，对因肾移位而致本病者可行肾固定术。近年还有以狭窄处置以支架治疗者。

小结:对于非肾小球性血尿或直立性蛋白尿的患者，在探索其病因时，除肿瘤、炎症、结石、高尿钙和肾实质损伤等病因外，应想到胡桃夹现象的可能，可借助无创伤的B超检查以证实。但鉴于部分健康小儿以及患有肾实质疾患的小儿也可显示一定程度的LRV受压，故应结合临床其他检查来评价B超检查结果