儿科主治医师《答疑周刊》2018年度第17期刊

急进性肾小球肾炎

病因及发病机制

从引发本病的情况分析
1.继发于感染性疾患 如链球菌感染、感染性心内膜炎、败血症等。
2.继发于多系统疾病 如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、坏死性血管炎、类风湿病等。
3.继发于某些药物或毒物 别嘌呤醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。
4.继发于某些原发性肾小球疾病 如链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增生肾炎及膜性肾病等。
从免疫病理所见分型
1.抗肾小球基底膜（GBM)型 本型为抗GBM抗体与肾小球基底膜相应靶抗原结合，在该抗原的原位引起免疫病理损伤而发病。在免疫荧光检查时，可见沿GBM有线性沉积，主为IgM，常同时伴C3沉积；血中可检出抗GBM抗体。临床可分为伴肺出血的Goodpasture综合征和不伴肺出血的抗GBM肾炎两大类。
2.免疫复合物型 免疫荧光检查可见沿肾小球基底膜及系膜区有颗粒状免疫沉积，主为IgG，常伴C3沉积，有时见IgM、IgA，血中可检到免疫复合物。
3.寡免疫沉积型 免疫荧光不能检到肾小球内有免疫沉积。血中常有抗中性粒细胞胞浆抗体。

病理改变

急进性肾小球肾炎的典型病理改变为新月体肾炎。
1.光镜下 为弥漫性病变。50%以上的肾小球内有占肾小囊腔50%以上面积的大型新月体。
2.免疫荧光检查 可见三种类型。抗肾小球GBM於型（即Ⅰ型)见IgG和C3沿肾小球GBM呈线性沉积。免疫复合物型（即Ⅱ型)见IgG、C3呈颗粒状沉积于肾小球毛细血管袢及系膜区。Ⅲ型则肾小球少见明确的免疫沉积。新月体处见纤维蛋白相关抗原的显著着色。

临床表现

在儿科多见于年长儿。患儿发病前2～3周内可有发热、乏力、关节痛等症状，或上呼吸道前驱感染史。本征临床主要特点是活动性肾炎、急速进展的肾功能恶化。小儿最多以急性肾炎综合征的表现起病。即血尿（常为肉眼血尿，并持续可达数周之久)、蛋白尿、容量负荷表现和氮质血症。故临床常诊为“急性肾炎”，但肾功能较差、贫血亦重，还常兼有肾病综合征的临床及生化检查所见。儿科患者常有血压增高。患者多有尿量减少，发生少尿（即尿量每天＜250ml/m2体表面积)、甚至无尿。持续的少尿或无尿反复加重，终至发生典型的急性肾衰竭的各种临床表现。还有些患儿来院主诉为显著的全身水肿。并常有数周来水肿逐渐加重的过程，此外并有显著的肾小球滤过率下降及高血压。
在本病中另一常见表现为肺出血，此种改变可见于以下三种情况:①免疫复合物介导的血管炎，如系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢等；②Goodpasture综合征；③ANCA相关性血管炎：如显微镜下多动脉炎、Wegener肉芽肿及CSS。
如无及时恰当治疗，则数周或数月内肾功能急速恶化，进展至终末期肾改变、乃至死亡。
继发性者则除上述表现外还有其原发疾病的相应表现。

实验室检查

1.尿化验 除程度不一的蛋白尿外，尿沉渣可见红细胞、白细胞、玻璃样管型及颗粒管型。特别是红细胞管型。
2.血常规 常见明显贫血，血红蛋白常低于90g／L，属正色素性、正细胞性贫血。
3.肾功能 明显减退；GFR常低至正常50%以下，故血中尿素氮及肌酐增高。急性肾衰竭少尿者发生高钾血症。如患儿能继续进食和摄水者则常有低钠血症。常有酸中毒。由于GFR下降而血磷增高，及血钙偏低。临床呈肾病综合征者还有相应的血化学改变（即血浆白蛋白下降、血脂增高)
4.其他实验室检查 则视有无原发疾病及其种类而异。
5.B型超声检査 一般双肾大小形态正常或轻度增大；呈弥漫性肾实质病变，皮髓质界限不清。

诊断

临床上根据肾实质损害（表现有血尿、蛋白尿)、肾功能3个月内急剧恶化，且常伴少尿乃至无尿者可诊为急进性肾小球肾炎。诊为RPGN者应再根据全身伴同的情况并参考必要的实验室所见，区别其属原发抑或继发性者。为明确免疫病理类型、病变严重程度以指导治疗和判断预后近年倾向于在无肾穿禁忌的情况下可行肾活检。

治疗原则

本病的治疗应参考严重程度、病期及病因而有所区别。
1.急性期针对急性肾功能减退的治疗见急性肾衰竭节。
2.免疫抑制治疗已显著地改善了肾的存活，急期重症目前主张给予甲泼尼龙冲击治疗和加用细胞毒药物。甲泼尼龙15～30mg／Kg（最大不超过1g)葡萄糖液100～200ml中滴注，连用3天；或隔日1次；连用3次为一疗程。一般1～2个疗程。冲击治疗中注意副作用，如血压高，消化性溃疡，感染，心律紊乱，高凝状态等。继之泼尼松口服2mg／（Kg·d)，1个月后逐渐减量。在上述皮质激素治疗的基础上近年多数学者强调细胞毒药物，这不仅有助于减少激素用量和缩短疗程，特别是对长期保持肾功能和减少急性期后的恶化或复发有利。例如加用环磷酰胺，可口服或静脉用药。应用此类药物需注意其毒副作用。
3.抗凝治疗 鉴于病理上肾小囊内常见纤维蛋白、某些患者血中持续有过量的纤维蛋白多聚体、提示有凝血及对纤维蛋白溶解的相对不足，故有主张加用抗凝治疗。在抗凝同时还可加用抗血小板聚集药如双嘧达莫。此即皮质激素、细胞毒药物、抗凝及抗血小板聚集的四联疗法。
4.血浆置换 对血循环有抗GBM抗体存在者（即Ⅰ型RPGN)多主张行血浆置换。在应用血桨置换同时应给予免疫抑制剂。此外成人有以体外免疫吸附治疗者。
5.丙种球蛋白静脉注射可用于抗GBM肾炎ANCA及相关血管炎致之RPGN。
6.透析疗法 透析的指征同一般急性肾衰，如严重水血症伴心功能不全、肺水肿、血尿素氮＞29.5mmol/L即80mg／dl、血钾＞6.5mmol/L、严重酸中毒、HCO3-＜12mmol/L等。小儿时期选用腹膜透析或血透析各家经验不一。应注意在有肺出血潜在危险者，因血透肝素化有可能引发或加重肺出血，则宜选用腹透。又鉴于常应用大量皮质激素及免疫抑制剂，故应警惕发生感染（如腹透时的腹膜炎、血透时的血管通道处感染)。
7.除上述急期治疗外，本病应加强恢复后的随访。部分患儿数月或数年内可有病情反复及慢性化过程，仍需密切随访，注意保护残存肾功能。

预后

本病预后严重，如未能及时正确治疗，几乎均于数月内进入终末肾改变。
一般认为临床表现有少尿、肾功能差需行透析治疗者、病理上有广泛坏死性改变、纤维性新月体。肾小管间质炎症浸润及纤维化显著者预后差。
病因方面:继于链球菌感染后者预后较好。
治疗措施及其施行是否及时也影响其预后。既往无有效治疗时，除继于链球菌感染者外多最终进入终末肾改变。近年经行甲泼尼龙静脉冲击及免疫抑制剂治疗预后已大为改观。