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经方读书社:在推理小说中学中医

中医学里,形容某医诊疗技艺高超,常用诊脉如审案,如老吏断狱,明察秋毫,洞见万里等词,可见中医学与侦案推理确有共通之处,可惜我国的推理小说一直萎靡不兴,还好欧美与日本两大推理系有不少经典可供阅读,虽非本土文化,但触类旁通,在形而上的层面殊途同归,所以仍能品味出不少与中医相关的道理。
中医学与推理审案最大的共同点都是,透过现象找本质。侦探是要透过凶案现场取证、调查、推理,抽丝剥茧,揭露真相。而医者则是以望闻问切,透过症状、体征、舌脉,拨云见天,找到症结。两者都要仔细看、仔细听、仔细想。
先说仔细看,用心看。第一句话要说的是,看到的未必是真实的,看到的未必都可靠。凶手的犯罪手法、留下的物证、嫌疑人所说的话、目击者所提供的信息,病人的症状、体征、舌脉,这些都只是表面现象,不一定能真实反映本质。写到这里,我想起十几年前,在学校读书时,基础医学院的陈钢院长曾做过一次讲座,出示了三幅画,一幅是一条横线上一个半圆,一幅是六七个无序排列的黑点,一幅是看起来象一把撑开的伞。这是我们眼中看到的,而最后的结果却让所有人无不意外,原来第一幅画的是远处一个光头伏在桌上睡觉,第二幅的六七个黑点窜起来看就是一只小熊的轮廓,第三幅则是一个穿泳装的胖女士。经解说,再观看,果然如此,与之前看到的天差地别。陈钢教授告诉我们,听到的固然不能作真,亲眼所见的也未必真实,真相需要用脑子去看。这堂课给我影响巨大,我常反复回味。从正面解读,眼睛所见未必是真,要知真相应经过大脑。从反面看,脑中所想常常能影响眼中所见。也就是说先入为主的成见,往往会引起眼中事物的变形。所以那三幅图的真实模样是否就是陈教授告诉我们的那样,还是他的话诱导了我们的眼睛,还真不知道,想想颇觉有些恐怖。想说的就是,看不仅要用眼睛,更要用脑。
仔细听,用心听。嫌疑人、证人、病人、病人亲属,所说的话有些是真实的,有些是虚假的,虚假的当中,有些是有意的,有些无意的,得仔细听,用心听。中医不比西医有诸多检查手段和仪器,比如要判断有无肿块,CT机下立时无所遁形,如何作假,而中医的手段目前主要还是望闻问切,辨伪留真依赖的只能是“小小的灰色细胞”(这是阿加莎推理小说中的侦探波洛的口头禅,灰色细胞指的是脑细胞,意即侦破案件要大脑思考,波洛对此颇为自负。阿加莎是欧美推理小说黄金时代三巨头之一,波洛是其小说中最著名的比利时侦探,曾侦破过《东方快车谋杀案》、《尼罗河上的惨案》等)。所以听不但要用耳朵听,更要用心听。有人或问,光是听,能有什么用呢?阿加莎的《啤酒谋杀案》,说的是侦破一宗时隔十六年的疑案,犯罪现场当然早已不在,物证也无处可取,在这种情况下,就凭听取五个证人的证词,波洛找到了真相。知道“会听”的厉害吧。所以,要仔细听,用心听。
仔细想。仔细看、仔细听的目的就是为仔细想提供事实依据,仔细想是处理所得资料的重要环节,怎样想往往会决定所见所闻的依归,而每个人处理这些资料的能力各不相同,这也将决定一个侦探、一个医者水平的高低。《福尔摩斯探案集之四签名》中,一块怀表,在华生眼中毫不起眼,但福尔摩斯却从中推断出怀表主人穷困潦倒的现状、游手好闲的品质、买醉酗酒的习性。这就是不同人处理相同资料的差异。我想起十余年前,在一家诊所见习,面对病人发热、汗出、口干,咽痛,舌红,脉浮数,但我不知该怎诊治,大热天,病人流汗,我更是浑身躁热,汗流不止,比他还多,病人望你药到病除,你没招,窘迫; 如何尽快渡过眼前难关,紧张; 书到用时方恨少,悔恨; 在校数年竟学无所用,焦灼;前途难料,恐惧。现在我多少从容些,但仍时时回忆起那个握着拳头擦汗的夏天。后来老师处理后,说了句:鹅颈子伸那么长,你都不知道怎样下刀。意思是,舌脉症那么典型,你都不知怎样去认识和利用。所以当我回忆起这个片段时,我就提醒自己,一定要注意在表象中挖掘有用的信息,充分利用每项资料。病人表现出来的症状、体征、舌象脉象就是疾病的表象,我在学习运用中逐渐有这样的体会,各种辨证法,如八纲、六经、脏腑经络、三焦、卫气营血等,都是分析这些表象的方法而已,是一种处理资料的手段,所谓的六经病、三焦病、卫气营血病,只是名,不是实,《金刚经》说:“凡所有相,皆是虚妄。”如果不以消极出世的眼光看待这句话,而是从学习方法学,或认识事物的方法,或现象和本质的关系的角度去看的话,其实是比较积极的,很有启发的。刘绍武先生也有类似的论述,大意是说,病证只是疾病的表征,它的内容包含疾病的信息,但不是疾病的本身。这句很深刻啊。胡希恕老也说过大意如下的话:西医能找到病菌,在认识疾病上西医超过中医,但中医总结的治病规律却是对的,千百年来行之有效的。我理解这些话的意思就是,中医的辨证论治(包括传统的理法辨证和方证辨证),其实就是在处理症状、体征、舌脉(疾病的表象)上,在重复运用被验证为有效的规律。进而言之,既然各种辨证法都不是在真正认识疾病本身后,针对疾病本身而制定治法方药,而是根据疾病放射出来的表象,按规律用药,那么不同的指导思想对于同一组表象,认识不同,看法不同,据此总结出的规律自然也不同,所以规律不止一套,从而有八纲、六经、温病等不同的辨证方法。比如同样的高热口渴大汗脉滑数,伤寒家看是阳明病,温病家看是气分证,这是因为两者运用的规律不一样而已,都对,有什么值得争论的呢?有人诟病十个中医会诊,会开出十张不同的处方,觉得这是很不可思议的事。我要说的是,西医的长处在认识疾病本身上,可能优于中医,它能看到病灶嘛,能检验出病菌嘛,诊断标准明确,在治疗上很大程度讲求一对一的对抗治疗(因为自以为看得清楚嘛,采用这样的治疗也是顺理成章的事),所以治疗方案统一,但中医的治病理念是通过治人以治病,人好了病自然没了,而治人的方法就是协调阴阳,而协调阴阳方法不止一个,所以,治法方药各不相同是很正常的,只是并非都是最佳方案而已,就象江尔逊先生说的:“条条大路通罗马,只是并非都是捷径。”从这个角度来看十个医生十张方这个现象,就再自然不过了,有必要大惊小怪么?比如,同一个外感病人,恶寒发热身痛脉浮,可以用麻黄汤,也可以用荆防败毒散,可以针刺,可以推拿,也可以用熬点生水喝,甚至可以不用药让他运动运动出出汗,这些方法都可能治好的,十个医生十张方,不足为奇,相同了才叫奇怪。这种现还出现在不同医家见解的差异上,比如上述的刘绍武先生和胡希恕先生,同是讲方证的,讲八纲的,刘老把厥阴病作为表阴证,而胡老把少阴病作为表阴证,差异不小,谁对谁错?道理就是上面说的,所谓的六经是名,不是实,两位只是在处理资料、分析现象、总结规律(即“名”)时视角不同、认识不同,运用的方法不同而已,两位并不是在认识同一疾病本身时产生差异,因为两位的重点都没放在认识疾病本身上,而都是放在症候群的分类、归纳、规范的处理上。所以,我认为,八纲辨证、六经辨证、脏腑经络、三焦卫气营血辨证法,以至方证辨证,都只是处理资料的方法、手段、途径、视角,并行不悖,孰优孰劣,要视具体情况而定,没必要因立谁为正统而争个你死我活。比如,病人患发热恶寒、胸胁苦满、舌红脉弦,处理这组症候群显然用六经辨证要优于其他,而病人头昏如裹,胃痞腹胀,苔厚腻脉濡,则用三焦辨证法更好,所以,临证时,根据具体表现,选择什么样的辨证法(即认识、处理该症候群的方法、视角),在某程度上比选择什么样的方药更重要,因为,如果辨证方法选择恰当,正确的方药会水道渠成地涌现出来。附带说下关于疾病本身的认识,我不成熟的看法是,中医也有对疾病本身的认识,如有空闲,再把个人的体会写出来行家指正。
以上说的就是,辨证就是一个处理现象的过程,好比侦探破案,怎样分析、利用手上的线索找出真相,这个过程是一个思辩、推理的过程,但前提是必须从实际出发,紧扣事实,也就是说下一个诊断,和锁定一个疑犯一样,一定要有事实为依据。和同道、 同学交流时,我最喜欢问的一句话就是:“依据呢,依据在哪里?”问别人,也是问自己。中医的理论看似很活泛,很圆润,很滑溜,四通八达,怎么说怎有理,没个定准,很难找到切入点,所以有人说中医理论太活,难听点说中医是玄学,确实是这样,如果脱离实际,只是在纯理论上推来推去,必然会悬空,以致看起来理论呱呱叫,但就是用不上。很多在校的学生,包括曾经的我,都有过这样的疑惑。有个本科生假期常来我处玩,聊作见习,就说到这个问题。我想了想告诉他:比如咳嗽一证,从五行看,可以采用培土生金法,因为土生金,可以采用补肾纳气法,因为金水相生,可以用佐金平木法,因为木火侮金,可以隔一隔二治,可以母子相生治,听起来都很有道理,并且很炫,但临证时却用之无效,其原因就在于,上述这些推导,都是纯理论的,要将之用于临证,必须以事实为依据,否则就是空谈,若言之有据,五行学说就是利器,还是那句话,别人行自己不行,问题肯定在自己,所以五行学说不是没有用,用处还很大,关键是要看怎样用,要点之一就在于一定要有事实为依据,舌脉症必须要支持你下的诊断,不能只在纯理论上推。断案要证据,断病同样如此。我自己也在这上面栽过不少跟头。曾有一女士,病得比较怪,一同房就呕吐,自述可能与坐月子受凉,和产后忌房事时间不长有关,舌紫黯苔厚腻,脉滑有力。这种病很少见,西医没法治,所以我见猎心喜,马上在心里面分析:同房时,阴阳交合,水火交媾,肾气萌动,如果肾气不足(因为月子失于调养,有这样的病史),就可能出现在氤氲蒸腾时,气机上越,冲心犯胃而致呕吐,那么治法应用补肾潜阳,固敛肾气,同时降胃气。听起来很有道理吧,于是我用了大剂的补肾纳气之品。结果只服了两次,下午病人来诉,服后胸闷得不行,浑身紧束感,我立刻意识到是大量的补益敛涩药导致气机郁滞,赶紧用理气化痰活血,但病人已失去信任,拿着方子去,估计也没抓药。在总结教训时,我发现自己对舌脉所表现出的痰瘀互结简直是有眼无珠,视若无睹,舌、脉、症(包括体征),这才是实实在在的辨证用药依据啊,怪病从痰治,从瘀治,也是早有明训的。很久后,又遇到她,她说后来在一个草药医生那里服了一剂草药药酒,排出了大量的瘀块,病是好了,但身体要弱一些,脸色也较前苍白。我估计恐怕是一些活血逐瘀药。我经常回想起这例失败的病案,反复体会着其中细节,体会着空谈理论与从实际出发的差别,以及理论怎样指导实践。而方证派讲求实证,不善空谈,在这方面做得很好,我从中收益不浅。
上面说的是诊病要象侦案一样,一定要讲求证据,而不只是在理论上夸夸其谈。在这基础上,接下来要做的是以事实为依据的推理。艾勒里?奎因是黄金时代三巨头之一,是我最推崇的推理小说家,以严密的逻辑推理见长,他笔下的同名侦探曾盛赞逻辑推理,说过大意如下的话:经过严密的逻辑推理后得出的结果才是真相,哪怕再匪夷所思,但它就是独一无二的真相。前段时间治了一个女士,五十多岁,病得也较奇怪。浑身上下任何一处,一捏就打嗝,恶寒身强,体表常觉寒栗以至冒出一个个小疙瘩,活动一下,身体发热后就消失,口苦,舌偏红质嫩,苔薄腻,脉弦滑有力。自诉二十多年前,某天晨跑时吸入冷空气后,就这样病了二十多年。我告诉她,你这个是感冒。我估计她不信,因为第二次来的时候,她说她把我的话拿去问了其他老医生,他们都说不可能,一个感冒怎么可能得二十多年不好呢。病人久病成良医,看了我的处方说,二十多年来,既没有医生说她是感冒,更没有医生开这样的药。我辨的是三阳表证合病,用的是葛根汤合小柴胡汤加厚朴。第二次来的时候上述症状已好了七八成。我想起一本小说里的一句话:“只要你把某件事视为完全不可能,这件事就会从你的视野中彻底消失,哪怕它其实是事实也罢。”所以那些老医生打死也不会想到从表证治,因为他们已经认为这是不可能的了。这句话出自《美国众神》,一本科幻小说。回到上面这个病案,我在读研时,在门诊曾看过某师治类似的病,也是全身任何一处一捏就打嗝,只是没有恶寒身强起疙瘩,用的是逍遥散柴胡疏肝散之类的方,效果不理想,现在回想起来,无论有无恶寒身强,该病的病位其实是在表的,若不用走表的药,只用些柴胡香附类理气药当然效果不理想,但是若没有恶寒身强这些明显的表证,我会想到用葛根汤吗?扪心自问,这个病我治得确实很侥幸。这个例子想说的是,如果你客观地收集了资料,就一定要相信推理。不过病证和凶手一样很狡猾,常常会躲在你意想不到的地方。艾勒里?奎因有部非常伟大的作品,叫《X的悲剧》。艾勒里?奎因的小说是世界上最具公平性的推理小说,既不隐藏线索,也不误导读者,你和侦探所掌握的线索同样多,所以在结束前,艾勒里?奎因还专门辟出一章挑战读者,看你能否如侦探一样已锁定凶手,凭我的智慧,哈哈,一个凶手也没猜到。《X的悲剧》里,其实凶手早就在你眼前,而且作者多次提示,你却偏偏看不到,直到最后作者告诉你,然后你觉得无比惊艳、震撼、澎湃,五体投地,怎么赞誉都不为过,同时怀疑自己的智商。这本书告诉了我,我们都有点,明明就在眼前,却看不到它。我妻子怀上女儿时,突患咳嗽,咳得整夜不停,不能平躺,我也只得一边自责,一边陪她坐到天明。我比任何时候都卖力地医治,每天都在思考,一连思考了七天,因为考虑到她怀有小孩,生理上,阴血下注养胎,气机自然浮越,于是我用了养阴血、补肾气、纳气归元等等方法,一连变换七张处方,每张处方服两次,没啥效就倒掉,因为我妻子素信中医,据她体会,只要方药对证,一般吃两次就会有所好转的,所以七张处方俱无用处。最后,实在没招,用三拗汤止嗽散,从外感治。服药两次,当晚即一声不咳。原来凶手一直在眼前,我却没看到。有时,线索看起来很多,但都是假的,病机就象凶手一样,藏匿在很隐蔽的地方,中医上叫独处藏奸,你非得在众多真假混杂的线索中把他找出来不可,而决定因素往往是一些微小的证据。李翰卿先生说,辨证要辨虚实比例。有时候那个比例极其微弱的现象恰好是关键,这就需要慧眼,而一旦找到,往往能一药而愈。王仲奇治程门雪所经手的腹泻一案,只是在原方中加蛇含石一味而成就一药之师,目光何其锐利。
我不大喜欢读所谓的主流文学作品,武侠、推理、科幻类娱乐书籍同样会蕴含着一些道理,人生处处皆学问嘛,还寓教于乐哦,哈哈,数千废言,随感随写,错谬难免,信者任之,不信教之。

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写的实在太好了! 很喜欢看您写的文章!!

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我常把中医的辨证比喻成法官判案.

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好案!

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甘草干姜汤:写的实在太好了! 很喜欢看您写的文章!!?(2012-06-25 20:51)?700)this.width=700;" >

谢谢,多指正。

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精彩,能把医理寓于推理小说之中,阐发前人所未发之理。
只是有些时候我们分析得头头是道,但疗效平平,像裘老先生曾治一例咳嗽,用尽所有治疗咳嗽的名方,皆无疗效,在万般无奈之下,用了平时不削一顾的金水六君煎,重用熟地40g,一剂大效,两剂咳止。可见一斑。

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这个医案我仔细分析过,也看到在很多书中引用过,包括邢斌先生的新作,我发现似乎没有人从标本缓急角度去分析,裘老先生自己也没说。我的体会字数较多,大意是,肾不纳气是本证,痰气阻塞是气机失敛所致,是标证,所以用熟地是截断了因果关系,无因则自然无果,如果中焦痰气阻塞是原发本证,我的体会是熟地不可用,它厚味腻膈的药性是肯定的,就象它滋肾填精的功能一样,是同一硬币的两面。当然我不一定对,就算对,也是以药测证,事后诸葛,真正面对病人,诸多原因限制了不可能完全弄清楚来龙去脉,标本因果也会因此扑朔迷离。但是我以为,有什么样的现象就有什么样的机理,这是一定的,我分析时最大体会就是一定要立足于确定不变的已知点,去推导可变的朱知点。比如该案,我的体会是,熟地腻膈是已知的,但为何在这里反能愈病,唯一的解释就是 此处的痰气闭阻是一个标证,是结果,而熟地恰能治其本证,消除原因。内经有句话:伏其所主,先其所因。这句话让我学到太多。

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台湾JT叔叔 说,熟地重用就不腻膈。

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不错

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在众多线索中找到主要线索确实是太难了。简单说就是要找到突破口。真难。

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疑难杂症其实就是一层窗户纸,只是这层窗户纸很难捅破。

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慧眼、直觉,你得练就,悟道。

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今原:这个医案我仔细分析过,也看到在很多书中引用过,包括邢斌先生的新作,我发现似乎没有人从标本缓急角度去分析,裘老先生自己也没说。我的体会字数较多,大意是,肾不纳气是本证,痰气阻 ..?(2012-06-26 10:57)?700)this.width=700;" >

分析得好啊,以后多向您学习

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先说仔细看,用心看。第一句话要说的是,看到的未必是真实的,看到的未必都可靠。
仔细听,用心听。嫌疑人、证人、病人、病人亲属,所说的话有些是真实的,有些是虚假的,虚假的当中,有些是有意的,有些无意的,得仔细听,用心听。
一定要注意在表象中挖掘有用的信息,充分利用每项资料。病人表现出来的症状、体征、舌象脉象就是疾病的表象,我在学习运用中逐渐有这样的体会,各种辨证法,如八纲、六经、脏腑经络、三焦、卫气营血等,都是分析这些表象的方法而已,是一种处理资料的手段,所谓的六经病、三焦病、卫气营血病,只是名,不是实,
所谓的六经是名,不是实,两位只是在处理资料、分析现象、总结规律(即“名”)时视角不同、认识不同,运用的方法不同而已,两位并不是在认识同一疾病本身时产生差异,因为两位的重点都没放在认识疾病本身上,而都是放在症候群的分类、归纳、规范的处理上。所以,我认为,八纲辨证、六经辨证、脏腑经络、三焦卫气营血辨证法,以至方证辨证,都只是处理资料的方法、手段、途径、视角,并行不悖,孰优孰劣,要视具体情况而定,没必要因立谁为正统而争个你死我活。
有人说中医理论太活,难听点说中医是玄学,确实是这样,如果脱离实际,只是在纯理论上推来推去,必然会悬空,以致看起来理论呱呱叫,但就是用不上。我经常回想起这例失败的病案,反复体会着其中细节,体会着空谈理论与从实际出发的差别,以及理论怎样指导实践。而方证派讲求实证,不善空谈,在这方面做得很好,我从中收益不浅。
:“只要你把某件事视为完全不可能,这件事就会从你的视野中彻底消失,哪怕它其实是事实也罢。”原来凶手一直在眼前,我却没看到。有时,线索看起来很多,但都是假的,病机就象凶手一样,藏匿在很隐蔽的地方,中医上叫独处藏奸,你非得在众多真假混杂的线索中把他找出来不可,而决定因素往往是一些微小的证据。

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