结节性红斑案
患者，伍某，女性，35岁， 2011年3月底，患者在无明显诱因下出现
发热，体温最高：39℃，双下肢散在红斑硬结，直径1-2cm，以伸侧为主，有压痛及肤温增高，并伴有明显关节疼痛。4月2日我市某三甲医院住院，查血常规：NE：76.3%。胸片：右肺中叶感染。CRP：40mg/L，ESR：51mm/L，RP、ASO、狼疮四型、类风湿四型、ANCA四型均为阴性。诊断为：1.结节性红斑，2.右肺中叶感染。予抗感染治疗，并使用激素，治疗后体温明显下降，4月12日停用激素，出院。
其父母曾因复发性口腔溃疡请黄仕沛老师诊治，以
甘草泻心汤治疗，皆愈。故4月15日前来就诊，希望中药治疗。当时仍有低热，
咳嗽，痰稠，双下肢散在暗红色的斑块硬结，疼痛不可触摸，伴关节疼痛，黄师认为此“诸肢节疼痛”之证，当予
桂枝芍药知母汤合木
防已汤。重用
赤芍缓急止痛，并以苡仁、
石膏，清蕴热、止痹痛，处方如下：
桂枝15g 赤芍60g 知母20g
麻黄15g（先)
白术30g
防己24g
防风15g
附子12g
甘草30g 苡仁90g 石膏90g
四剂。4月19日复诊，已无发热，咳嗽减少，红斑结节疼痛有所减轻，但难以入睡。症状减轻，原方是有效的，但睡眠差，恐怕以患者体质，难以耐受大量麻黄的中枢兴奋作用，故不能成寐，守原方，麻黄减至12g，桂枝加至20g，附子增至25g。处方如下：
桂枝20g 赤芍30g 知母20g 麻黄15g（先)
白术30g 防己24g 防风20g 附子25g
甘草30g 苡仁60g 石膏120g
继续守方治疗，患者已无发热，结节红斑逐步消退，压之尚余轻痛。后因患者无明显
心悸、
失眠等反应，麻黄最大加至18g。5月20日复诊，结节、疼痛已微，仍遗留褐色斑块，原方去苡仁，加
桃仁、
丹皮，处方如下:
桂枝20g 赤芍60g 麻黄15g（先)甘草30g
白术30g 防己30g 防风15g 附子15g
苡仁60g 石膏60g
桃仁15g 丹皮15g
5月24日复诊，仍有颈前区硬结，并见淡褐色斑块，
桂枝20g 赤芍45g 麻黄15g（先)
当归24g
白术30g 防己24g 防风15g
白芍30g
石膏60g 桃仁15g 丹皮15g
按：《金匮要略》治风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。称之为风湿三方，更有麻杏苡甘汤、麻黄加术等方各有侧重。而
桂枝芍药知母汤又是诸方之综合化裁而成。方中有芍药知母能清蕴热又可制燥，使久服而能任药。今用赤芍更能凉血散血。故魏念庭曰 ：＂此方乃通治风寒湿邪之法，非专为瘦人而设也。＂
临床运用此方，吾师喜与木防已汤合用。按木防已汤出自痰饮篇：＂膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐之，下之不愈，木防已汤主之。＂此方原治支饮。吴鞠通却常去
人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防已汤。《吴鞠通医案》痹门共十五案，其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之。均去人参而重用石膏。如《痰饮门?赵案》，吴氏谓：＂石膏少用万不见效。＂此案＂前后共用石膏百斤之多。＂吴氏治痹是活用了仲景此方。
黄师用木防已汤合桂枝芍药知母汤也取防已利湿而清热，与石膏配合知母、芍药更能清内郁之热，制温药之燥也。
金匮木防已汤应是仲景用石膏最重的一首方。仲景用石膏：
白虎汤是一斤，
麻杏石甘汤是半斤，
大青龙汤是如
鸡子大一枚。鸡蛋大一枚石膏约45克，小的也不少于30克，如果十二枚大约是360克~540克。按一两即15.6克计，白虎汤不过是250克。由于用量太重而又不好理解，故有些版本是三枚。而有些注家如清代莫枚士的「经方例释」说：凡云如鸡子者，皆谓如
鸡子黄也.......此方石膏太多，恐大十二枚为＂黄＂大十二枚。＂黄师觉不然也，查仲景用＂黄＂必写鸡子黄，表达其量时如猪膏发煎用
乱发如鸡子大三枚。排脓散则曰：＂取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等揉和令相得。＂而用石膏时则用鸡子大来表达其量的如
大青龙汤等。而确用弹丸大者自直书弹丸大以比喻，如
薯蓣丸之：＂炼蜜和丸如弹子大。＂竹皮大丸：＂用枣肉和丸如弹子大＂等。故仲景写鸡子大、鸡子黄大、弹子大是不会混淆而各有所指的。那么本方用石膏十二枚如鸡子大，确实是较重，仲景应是自有其用意的。故吴鞠通用本方时其用量也较大。而本案也用至120克。
