黄煌教授医话:黄连解毒汤合大黄甘草方治疗口腔扁平苔藓

 春节前，我接到X女士的病情反馈。她说口腔粘膜疼痛特别严重，不仅无法进食，而且连说话也感到困难。晚上睡不着，自己观察口腔颊粘膜通红。
她是我跟踪观察的口腔扁平苔藓的重点病例。她体型中等，皮肤细腻，眼睛有神。其病损部位在左侧磨牙齿龈，经常充血糜烂。她服用的基本方是甘草泻心汤，一年多来病情控制尚满意，但在月经期、紧张劳累后还会小发。不过如此大发作尚不多见。我改方：黄连5克、黄芩15克、栀子10克、黄柏10克、制大黄5克、生甘草20克。半月后反馈：药后疼痛迅速缓解，现进食已经没有不适感。

  口腔扁平苔藓是口腔粘膜最常见的疾病之一。好发于中年女性，病因不明，疲劳、焦虑、精神紧张可以诱发，也有人认为与机体免疫功能紊乱有关。口腔扁平苔藓的病损常呈对称性，主要表现为白色条纹、丘疹、斑块，甚至充血糜烂，患者进食和说话时会感到疼痛。现代医学对扁平苔藓缺乏有效疗法，根据我以往的经验，经方甘草泻心汤、小柴胡汤对此病有效，可以控制发展。此次X女士案例又提示黄连解毒汤合大黄甘草方对此病也有效。
黄连解毒汤是泻火要方，原主治苦烦闷干呕，口燥呻吟，错语不得卧的热病患者，但后世应用不拘于热病，凡是烦躁易怒、口干口苦、心悸、失眠、舌红坚老、脉滑数等为特征的体质的各种疾病都可以使用。患者本属火体，再因口腔疼痛导致失眠，且口腔粘膜通红，当属黄连解毒汤证无疑。用大黄，是除痞泻热，配黄连、黄芩，便是经方泻心汤。用大量甘草，是取甘草修复粘膜的功效。说来也怪，如此苦寒重剂，X女士服用后居然不觉得苦，说汤液甜丝丝，有甘草味。

为何不用甘草泻心汤？是没有心下痞、腹泻等消化系统症状，而且先前也服用此方效果欠佳；为何不用小柴胡汤？是没有往来寒热、胸胁苦满，形色也不憔悴。特别是发作后口腔粘膜通红如火，则上述两方中的参夏姜枣似乎吃不下，因为她稍吃辛辣就疼。

  发作已经控制，能否完全治愈？我嘱咐她继续服用原方观察，如药味太苦，则减少服用量。我期待为她寻觅到一张能治愈顽疾的对证良方。

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黄老师请问患者苦寒药后有无食欲下降的反应，没有食欲亢进我总是会顾虑败胃的问题，还是说药证相应，尤其是自诉药不苦者一般不会出现这种反应呢？

   黄连黄芩过量使用会导致食欲下降，但是药证相应后一般不会出现这个反应。药证相应的主要依据之一是口感：患者不觉得药味太苦，入口也不困难。

药证相应的主要依据之一是口感：患者不觉得药味太苦，入口也不困难。
值得学习

去年我患牙龈脓肿，疼痛发热，牙科切开稍事处理后谓非注射青霉素不能愈，我使用黄连解毒汤加连翘30克，2剂而安，连服5剂以清其灰中之火，药汁其色甚黄，其味虽苦但病时服用反不觉甚苦也不影响胃口。

现在中成药黄连上清丸和一清胶囊可针对上述此病，但用药时必须对症，药证相应的主要依据之一是口感：患者不觉得药味太苦，入口也不困难。

好经验，学习了！

正好最近治一顽固复发性口腔溃疡，溃疡洞深面多，舌体和内腭皆有，非常痛苦。吞咽困难，并伴便秘，舌红无苔，舌边有齿痕。我的体会，治疗除了芩连等清火药和甘草外，还是不够的，否则日后还是会复发。因为这个病人就是如此。该病的口腔疾患，应该还是标实本虚的问题，如果不滋补气血，难以持久。至于溃疡的热，我认为是虚热。仅供大家参考！

治疗口腔扁平苔藓的的经方不少，黄连解毒汤加大黄甘草是一方，今天来复诊的徐先生用的五苓散又是一方。他病损的位置在下唇和舌面，去年秋天出现，疼痛。因其人偏胖，大便不成形，面色黄，便用五苓散加葛根、赤芍，水煎服，并嘱其饮食控制其爱吃的海鲜，服药以后基本控制。今天见其唇舌的病损基本消失。

黄老师好!
在失音一例中，我曾请教过其中干姜的用意，请老师不吝赐教。
另外，还想请教：
一约60岁老太，反复阴道及直肠灼热窜痛近半年。发作无明显诱因。近日轻微疼痛，服氟哌酸并抗生素输液治疗时，疼痛剧烈，尿道亦灼热窜痛。最多窜至小腹。阴部疼痛剧烈时，心烦、双侧头部针扎样疼痛欲撞墙。平素失眠（难以入睡、睡时易醒、醒后难眠均存在)，常服舒乐安定，口淡食物无味。舌暗红，苔淡黄略厚，脉弦滑。妇科、泌尿系统检查无异常。该患者轻微肥胖、皮肤光泽细腻，经济条件好，生活无忧，平时注意保健，虽平素无畏寒征象但也常泡脚、按摩、腰背腹部帖服膏药和热沙袋保暖等。
想请教老师，该病例该如何分析切入。万分感谢！

因药房没有生姜，所以，我常用干姜替代。这是我方中多用干姜少见生姜的缘故。
此案当先从解决其睡眠障碍入手，用栀子厚朴汤看看。

听说潜阳封髓丹也是此类疾病的一大要方．．

謝謝黃教授，在這裡有一種跟著您上臨床帶教的感覺。

今天待诊杨老先生，论及“湿火证”的口腔溃疡，患者表现为唇淡，舌质淡胖，舌面湿润，溃疡创面红肿不明显，但仍然疼痛，影响进食，有“脾虚”表现，常用清补凉合导赤散治疗，效果很好，这类患者往往使用抗生素，补充维生素治疗效果欠佳。
论坛上，何运强斑竹也强调，对于不是“黄连舌”表现的患者，使用甘草泻心汤治疗效果往往不好，而使用柴胡桂枝干姜汤加减可取得比较好的疗效。

“湿火证”的口腔溃疡，患者表现为唇淡，舌质淡胖，舌面湿润，溃疡创面红肿不明显，但仍然疼痛，影响进食，有“脾虚”表现，用理中汤加黄连。

获益匪浅

经验宝贵，学习了

引用第10楼学呀学于2010-02-19 21:52发表的  :
黄老师好!
在失音一例中，我曾请教过其中干姜的用意，请老师不吝赐教。
另外，还想请教：
一约60岁老太，反复阴道及直肠灼热窜痛近半年。发作无明显诱因。近日轻微疼痛，服氟哌酸并抗生素输液治疗时，疼痛剧烈，尿道亦灼热窜痛。最多窜至小腹。阴部疼痛剧烈时，心烦、双侧头部针扎样疼痛欲撞墙。平素失眠（难以入睡、睡时易醒、醒后难眠均存在)，常服舒乐安定，口淡食物无味。舌暗红，苔淡黄略厚，脉弦滑。妇科、泌尿系统检查无异常。该患者轻微肥胖、皮肤光泽细腻，经济条件好，生活无忧，平时注意保健，虽平素无畏寒征象但也常泡脚、按摩、腰背腹部帖服膏药和热沙袋保暖等。
想请教老师，该病例该如何分析切入。万分感谢！
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心烦、双侧头部针扎样疼痛欲撞墙
吴茱萸汤

引用第11楼黄煌于2010-02-20 07:10发表的  :
因药房没有生姜，所以，我常用干姜替代。这是我方中多用干姜少见生姜的缘故。
此案当先从解决其睡眠障碍入手，用栀子厚朴汤看看。 700)this.width=700;" >

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之
腹满好象10楼没有提,仅心烦,卧起不安用栀子厚朴汤可能效果不显.
学生认为"心烦、双侧头部针扎样疼痛欲撞墙"比较突出

大家的讨论很精彩，受益匪浅啊！

临床辨证准确才是第一的，学习了。谢谢

黄煌:??????治疗口腔扁平苔藓的的经方不少，黄连解毒汤加大黄甘草是一方，今天来复诊的徐先生用的五苓散又是一方。他病损的位置在下唇和舌面，去年秋天出现，疼痛。因其人 ..?(2010-02-19 19:22)?700)this.width=700;" >

请教恩师：您在此方中加葛根是对应大便，而加赤芍的思路是什么呢？

学习了

我还需多努力啊

王晓军:请教恩师：您在此方中加葛根是对应大便，而加赤芍的思路是什么呢？?(2012-03-09 16:42)?700)this.width=700;" >

与葛根相配，可能赤芍比较好。还在观察中。

老师的医案要常研读

口腔扁平苔藓顽症啊

  

药证相应的主要依据之一是口感：患者不觉得药味太苦，入口也不困难。自己体会过，好了再吃就苦

吃槟榔过度导致口张不开是口腔扁平苔藓吗

学习好医例