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医患杂谈:胆病验案四则

胆囊炎、胆石症是现代医学临床的常见疾病。胆囊炎有急性、慢性之分;胆石症有胆囊、胆总管及肝内胆管结石之别。两者常互为因果,同时存在。急性发作时主要表现为右上腹绞痛,寒战高热或伴有黄疸;慢性病例则可见上腹不适或疼痛,腹胀,嗳气,厌食油腻等症。
  中医学虽无胆囊炎、胆石症的名称,但对其证治经验已有较丰富的认识,分散记载于“结胸”、“胁痛”、“黄疸”、“胆痹”、“胆热”诸门。如日:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下描述“结胸”时指出:心下部坚硬胀满,疼痛,拒按,气短等。
  现选择诊治胆病的部分验案,录供参考。
  1.结肠癌术后黄疸杨某女69岁初诊1986年9月30日主诉面目全身黄疸3天病史患者结肠癌术后一年半。身热一周,午后热共.5℃)。近3天来肌肤及巩膜黄染,形体消瘦,口苦且,溲黄。
  舌脉舌质红,无苔,脉细而带数。
  检查 B超:肝胆未见明显异常,肝功能检查:
  .65m_g,1丫Ij.3u,rrFl、(+),SGP“I、辨证肝胆湿热蕴阻,疏泄失刮。
  诊断结肠癌术后,黄疸待查。
  黄痘。
  治法清热化湿,利胆退黄。
  方药水炙银柴胡6克、茵陈30克、金钱草30克、炒山栀9克、连翘15克、田基黄15克、鸡骨草15克、广郁金9克、黄柏9克、八月札30克、川石斛9克、香谷芽克、白花蛇舌草30克。(7剂二诊10月8日身热退而未净,巩膜及皮肤黄染略见减退。小溲色黄,胃纳转佳,口渴引饮,脉细,舌质尖红,肝胆湿热未清,冉拟清泄肝胆。
  处方茵陈30克、金钱草30克、炒山栀9克、连翘克、田基黄15克、鸡骨草15克、八月札30克、广郁金克、炒黄柏9克、川石斛9克、十芦根30克、炒六曲克、香谷芽12克、白花蛇舌草30克。(7剂随访药后身热渐退,黄疸亦退,肝功能及胆红素检查均恢复正常。前法巩固治疗。
  按语黄疽原崮不明H来势凶急。虽高年体弱,舌红无苔,脉细,但阳黄总山湿热熏蒸所致。故治法不离清热化湿,利脓退黄。『}j宜佐以f   斛、芦根生津保液以护其阴。药后黄疸消退较快,正气尚未损伤。足『见中药菌陈、金钱革、鸡骨草、田基黄等均有较好的退黄效果。
  2.阻塞性黄疸徐某男62岁初诊1981年1月主诉身黄、目黄二月余。
  病史患者以往无肝胆病史。近二月来,右上腹略感胀满,继之面r1及全身肌肤黄染,日渐加深,溲赤如红茶,皮肤瘙痒,大便旱绿色,尤发热,外科确诊为阻塞性黄疸,从常州来沪就诊。
  舌脉舌苔黄腻,质暗红,脉弦。
  检查中上腹,62右£腹略有压痛,未及肿块,面目及全身肌肤黄染。小溲黄赤。肌功能检查:义;PT86u,AKPl32u,.2rng。
  辨证肝胆湿热蕴结。
  诊断黄疸待查(阻塞性黄疸)。
  黄疸。
  治法清化湿热,利胆退黄。
  方药绵茵陈30克(后下)、山栀9克、炒黄芩9克、柴胡9克、金钱草30克、J”郁金9兜、鸡骨草15克、赤猪苓9克(各)、刮香附9克、香谷芽12克、肯宁丸9克包)、赤白芍9克(各)。
  随访服7刺后,大便日行2~3次,黄疸未见加深,右}:腹胀满渐减,舌苔黄腻较化。1月30日复诊时,肌肤及巩膜黄染明显消退,皮肤瘙痒轻减,小溲色淡,大便日行次。色已转黄。、复查肝功能,SGP"I"45u,AKP40u,.3mg。肝扫描已排除恶性病变,冈恙情好转,回当地继续治疗。
  按语患者面目肌肤黄染,症属“黄疸”。《景岳全书·黄疽》:“盖胆伤则胆气娥而胆液泄,故为此证。”明确了黄疸的发病与胆汁外泄相关。此证乃肝胆瘀热挟湿交阻,木郁而不达,肝胆互为表里,胆依附于肝,胆液不循常道,泛滥于肌肤所致。治疗以茵陈蒿汤加味,清化湿热,疏利肝胆。
  茵陈、山栀合金钱草、鸡骨草倍增利胆退黄之功;青宁丸即大黄炮制而成,下而不猛,配赤芍泻血分瘀热,赤猪苓淡渗利湿,使湿热从二便分利,肝胆郁热渐清,小溲由黄赤转清长,胆汁得循道而不外泄,则肌肤黄染,皮肤瘙痒自然消退,治疗半个月,虽黄疽尚未退尽,从病情及实验室检查分析。病已愈大半。
  3.胆囊炎、胆结石陆某女56岁初诊1985年7月29日主诉右上腹胀满疼痛。
  病史近来右上腹胀满疼痛,牵掣不舒,口苦,曾在外院检查,诊断为“胆囊炎,胆石症”。
  舌脉舌苔根部薄黄腻,脉细。
  辨证肝胆湿热壅结。
  诊断胆囊炎,胆石症。
  胁痛,治法疏泄肝胆,清化湿热。
  方药软柴胡6克、炒黄芩9克、广郁金9克、炙延胡克、川楝子9克、八月札15克、青陈皮6克(各)、炒积壳6克、赤白芍9克(各)、水炙甘草3克、制香附9克、连翘9克、炙鸡金6克、金钱草30克、海金沙9克(包)、香谷芽12克。(14剂随访服药二周症状消失白行停药。1986年7月再次胁痛发作,仍予上方,药后症状又较快缓解。1987年5月又一次症状加重,再服上方,症状消失后,嘱服用成药金胆片保和片巩固治疗。
  按语胆囊炎、胆石症之治疗目前大同小异。大同者病机认识一致。治疗原则类同。
  小异者用药习惯各有所长。实践体会除常用的三金(金钱草、郁金、内金)外,海金沙亦是利胆排石良药。方中配合应用常能取得更好疗效。
  4.胆囊炎、胆结石兼口腔溃疡杨某男58岁初诊1984年7月22日主诉脘胁胀痛伴口腔溃疡多年。
  病史多年来反复胃脘及右胁胀满疼痛,曾在外院检查诊断为“胆囊炎,多发性胆结石”。且经常口腔及舌面出现溃疡,疼痛较明显,平素头晕,口燥,便行欠畅。
  舌脉舌苔黄腻,脉象弦精。
  辨证肝胆失于疏泄,湿热交阻蕴结。
  诊断胆囊炎,胆石症,口腔溃疡。
  胁痛,u疮。
  治法疏娜肝Ha,清化湿热。,力‘药金钱革30克、炒黄芩9兜、广郁金12免、知母克,夏枯乒9克、炒赤芍12克、连翘9克、炒苡仁克、炒枳壳5克、桑叶9克、菊花9克、川楝子9克、银花克、F芦根30兜、香谷芽12克、甘露消毒丹12克包)。(14剂二诊8月药后济症均减,打腹略fj’舱痛,脉弦滑,苔薄黄腻,再守前法。
  处方金钱草30兜、黄芩9充、广郁金12克、炒赤芍克、夏枯草9克、炒枳壳6克、瓜蒌皮9克、川楝子9克、知母5克、炙延胡5克、炒苡f。:12克、『:芦根30克、香谷芽克、银花12克、炙远志5克、什露消毒丹12克(包)。
  随访 以后根据原方加减,服药经年,有时仍感右胁不舒,或口腔溃疡举发,但整个病情比较稳定。
  按语胆囊炎、胆石症兼口腔溃疡,此湿热蕴结上蒸所致。苔黄腻正足湿热之征。故常法外加用甘露消毒丹、薏歧仁清热解毒,化湿泄浊。亦常法外之一变法。
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