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伤寒杂病:学用《伤寒论》浅识 转

学用《伤寒论》浅识



     作者:曲淑芹(辽宁中医药大学附属医院风湿免疫科)

       总结《伤寒论》的学习过程,主要经历初期朦胧、学以致用、逐步融会贯通三个阶段,在此略谈经验教训,愿与学者共勉。
       初学《伤寒论》,首先学习张仲景严谨的科学态度,对于其内容不能理解的部分作为存疑,很多内容只能是单纯字面理解,因为有些理论临床知识只有通过临证才能逐渐理解。如第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,以“脉浮、头项强痛、恶寒”覆盖伤寒、中风共同表现。第230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”仅一句“舌上白苔”,提示与大柴胡汤证、承气汤证等相鉴别;第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,用“反”字、“脉沉”,以表明不同于太阳表证。如此,比比皆是,必须逐字逐句地认真地学习,学习《伤寒论》选读后,最好尽早反复通读全篇,并尽可能地背诵,背诵的内容越多越好,将为进一步理解、学习、应用打下坚实的基础。
       在有了一定临床实践经验后,《伤寒论》方证等内容的学习应用也并不是孤立的,与中医诊疗整体水平相辅相成,在八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等交互运用基础上,结合具体病例,从《伤寒论》全篇前后纵横等方面反复研讨学习。在临床应用时,方证对应是基本的方法,进一步应用病机辨证、体质辨证等方法,反复实践、反复学习,结合前辈的经验,加上自己的体会而生顿悟。方证对应在此仅例举原文第12条、13条、62条、181条,以示其他。“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,瑟瑟恶寒,淅淅发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”“太阳病,头痛,发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”“下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。”“伤寒,脉浮滑,此表里俱热,白虎汤主之。”方证对应,师其法,泥其方,临证过程渐贯通。临床上什么时候用麻黄石膏、什么时候用知母石膏,要注意临床表现与药物相对的必然联系,临床表现与药物治疗之间没有客观可见的媒介,而是由病机和治法作为桥梁,同是清热法,麻黄石膏或知母石膏的选择有别。中医学术精华的某些可贵部分是以经验的形式保留在老中医手中的,故既要师其法,又要泥其方。在临证经验相当丰富后,融会贯通,有了达到临床疗效更好的治疗方法,才能师其法而不泥其方,继承而创新。要学懂《伤寒论》,临床实践和跟师学习必不可少。针对病机体质辨证,是在方证对应基础上的认识深化,如第53、277、101条等,“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则与愈,宜桂枝汤。”“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。”“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”方证应用范围不局限于条文本身,营卫不调证候用桂枝汤;脾肾阳虚证候用四逆辈;邪郁少阳枢机不利证候用小柴胡汤
       以《伤寒论临证指要》为例,刘渡舟教授论苓桂术甘汤证,在理论临床上达到融会贯通境界,苓桂术甘汤证功效为甘淡利水,养心安神,行肺之治节,补脾厚土。四味药配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人。苓桂术甘汤证临床应用特征,第一是水色,面部黧黑,或是水斑,面部有类似“色素沉着”之黑斑;第二是水舌,舌苔水滑欲滴;第三是脉象,脉沉弦、或只弦、或只沉、或结。个人在临床上,对某些慢性疾病中见有上述特征者,也屡用屡效。
       自己曾在背诵《伤寒论》某些条文时,自作主张作只背诵方证内容,“段章取义”。如第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身目闰动,振振欲擗地者,真武汤主之。”擅自去掉“太阳病发汗,汗出不解,其人仍”字句,表面上的学习,忽略了深层次的相互关联的内容。学习刘渡舟《伤寒论临证指要》后,才豁然明白。刘渡舟教授以气化学说解释,太阳为寒水之经,本寒而标热,中见少阴之热化,古人认为太阳标本气异,故从本、从标两从之。然而,寒水虽为太阳之本,但它能发生标阳之热,因为太阳的中气是少阴,少阴之气为热,而与太阳膀胱相通,所以它能温化寒水变为气,则外出太阳,达于体表,布于全身,而起到固表抗邪的作用,可以说气从水生,水由气化,两者相互为用,达成阴阳表里之关系,亦见太阳几赖中气的气化功能而成生理作用,为此,在太阳病中也出现较多的少阴寒证,如第29条的四逆汤证、第61条的干附子汤证、第82条的真武汤证等,这和太阳的中气少阴阳虚气化不及有着千丝万缕的内在联系。
       要了解标本中气含义,就要学习《内经》的相关内容。如《素问•六微旨大论》说:“少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明,所谓本也。本之下,中之见也,见之下,气之不标也。”《素问•至真要大论》曰:“少阳、太阴从本,少阴、太阳从本从标,阳明、厥阴不从标本,从乎中也。”
       借禅宗唯信大师语比喻学习《伤寒论》境界:“三十年前见山是山,见水是水。及至后来亲见知识,有个入处,即见山不是山,见水不是水,而今得个休歇处,依前见山是山,见水是水。”学习《伤寒论》,初学阶段重点在背诵,临床上以应用《伤寒论》为中心,读经典,广博诸家,跟师学习,在中医学理论指导下,不断积累临证经验,才能学懂《伤寒论》,并逐步地融会贯通。


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