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伤寒杂病:《伤寒九十论》医案下法探析

作者:马凤丽


伤寒九十论》是我国现存最早的一部伤寒医案专著,由南宋著名医家许叔微(公元1080年-1154年)所著。许氏为宋"真州(今江苏仪征)白沙人,字知可,绍兴二年(1132年)进士,后曾任徽州、杭州教官及翰林学士,故又有“许学士”之称。

    《伤寒九十论》是许氏治疗伤寒的医案专集,他在熟读《伤寒论》、《金匮要略》的基础上,参照《内经》、《难经》、《千金》、《外台》等经典理论,根据自己长期的临床实践,精心筛选了九十个典型病案,以叙议结合的方式整理编撰而成。书中所选经方医案有61则,使用下法者有14则。其中大承气汤证有4则,大柴胡汤证4则,小承气汤证2则,大陷胸汤证1则,抵挡汤证1则,麻子仁丸证1则,蜜兑方证1则。现选录其中典型病案作以下分析,以期探讨下法在外感伤寒病中的具体运用。

    1 大承气汤证

    一武弁李姓,在宣化作警,伤寒五六日矣。镇无医,抵郡召予。予诊视之,曰:脉洪大而长,大便不通,身热无汗,此阳明证也,须下。病家曰:病者年逾七十,恐不可下。予曰:热邪毒气并畜于阳明,况阳明经络多血多气,不问老壮,当下。不尔,别请医占。主病者曰:审可下,一听所治。予以大承气汤,半日,殊未知。诊其病,察其证,宛然在。予曰:药曾尽否?主者曰:恐气弱不禁,但服其半耳。予曰:再作一服,亲视饮之。不半时间,索溺器,先下燥粪十数枚,次溏泻一行,秽不可近。末离,已中汗矣,濈然周身。一时顷,汗止身凉,诸苦遂除。次日,予自镇归,病人索补剂。予曰,服大承气汤得差,不宜服补剂,补则热仍复。自此但食粥,旬日可也。故予治此疾,终身止大承气,一服而愈,未有若此之捷[1]。

    【按】本案属阳明经证与阳明腑证合病证。脉洪大而长表明邪气还留于阳明之经,而大便不通,身热无汗则说明热邪已经结于腑中。故此时当用急下之法,大承气汤以大黄芒硝内泻热结,厚朴枳实以通腑气,使热邪毒气从下而走。而病家年迈七十,自怕药猛伤人,故不敢尽剂,服一半却无效。尽剂下后病除,病家又索补剂,而许氏只允其糜粥自养,以恐“补则热仍复”。通过本案的治疗过程可以看出许氏在辨证论治、对证用药方面是高人一筹的,他不仅善于用经方而且敢于用,故在论中说“老壮者,形气也,寒热者,病邪也。藏有热毒,虽衰年亦可下,藏有寒邪,虽壮年亦可温。要之,与病相当耳。失此,是致速毙也。谨之。[1]”这正体现了许氏师古而又创新,胆大而又心细的学术风范。

    2 小承气汤证

    市人张某,年可四十,病伤寒,大便不利,日晡发热,手循衣缝,两手撮空,目直视急,更三医矣。皆曰伤寒最恶证也,不可治。后召予,予不得已往诊之,曰:此诚恶候,染此者,十中九死。仲景虽有证而无治法,但云脉弦者生,涩者死。况经吐下,难于用药,谩以药与,若大便得通,而脉弦者,庶可料理也。遂用小承气汤与之,一投而大便通利,诸疾渐退,脉且微弦,半月得瘥。

    【按】本案属热扰神明之昏厥证。可见《伤寒论》第212条:“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者但发热,谵语者,大承气汤主之。”[2]病人以上诸证均有,可见其腑中燥热,津液亏耗,孤阳独存,浮越于外。仲景但言“脉弦者生,涩者死”,而无方药。徐大椿在《伤寒论类方》中解释曰:“弦则阴气尚存,且能克制胃实。涩则气血已枯矣。然弦者尚有可生之理,未必尽生,涩者断无不死者也。”[4]而许氏虽漫以小承气汤轻下之,但却使病人起死回生,这正是他在博古通今,辨证论治的基础上,大胆使用下法以“发明仲景余意”的典型案例。

    3 大柴胡汤

    乡里豪子得伤寒,身热,目痛,鼻干,不眠,大便不通,尺寸俱大,已数日矣。自昨夕,汗大出。予曰:速以大柴胡下之。众医骇然,曰:阳明自汗,津液已竭,当用蜜兑,何故用大柴胡药?予曰:此仲景不传妙处,诸公安知之。予力争,竟用大柴胡,两服而愈。

    【按】本案属阳明急下证。可见于《伤寒论"辨可下病脉证并治第二十一》:“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。”[2]病人身热,目痛,鼻干属于外感邪气传入阳明经之证。《灵枢"热论篇第三十一》中指出:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强;二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻,络于目,故身热,目疼而鼻干,不得卧也。”大便不通,尺寸俱大则表明患者内外俱热,邪气已经从表入里郁而化热,热邪又从内蒸腾于外,故又有大汗出。许氏用大柴胡汤柴胡、黄芩和解表里之热,大黄、枳实通下腹中之结,体现了仲景“汗不宜迟,下不宜早”的治疗大法。故他在论中曰:“仲景称急下之者,亦犹急当救表,急当救里。凡称急者,急下之,有三处,才觉汗出多,未至津液干燥,速下之,则为径捷,免致用蜜兑也。盖用蜜兑,已是失下,出于不得已耳。若胸中识得了了,何疑殆之有哉。”

    4 麻子仁丸证

    一豪子郭氏,得伤寒数日,身热,头疼,恶风,大便不通,脐腹膨胀,易数医。—医欲用大承气,一医欲用大柴胡,一医欲用蜜导,病家相知,凡三五天,各主其说,纷然不定。最后请予至,问小便如何?病家云:小便频数。乃诊六脉,下及趺阳脉,浮且涩,予曰:脾约证也,此属太阳阳明。仲景云:太阳阳明者,脾约也。仲景又曰:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞕。其脾为约者,大承气、大柴胡恐不当,仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷。予曰:若不相信,恐别生他证,请辞,无庸召我。坐有一人,乃弟也,逡巡曰:诸君不须纷争,既有仲景证法相当,不同此说何据?某虽愚昧,请终其说,诸医若何,各请叙述。众医默默,纷争始定。予以麻仁丸百粒,分三服,食顷间尽。是夕,大便通,中汗而解。

    【按】本案属典型的脾约证,病人出现身热、头痛、恶风即为太阳表证,而“大便不通,小便频数”和“趺阳脉,浮且涩”便是阳明之里证。仲景在《伤寒论"辨阳明病脉证并治第八》中论述“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。”成无己在《注解伤寒论》中曰“趺阳者,脾胃之脉。诊浮为阳,知胃气强;涩为阴,知脾为约。”徐灵胎在《伤寒论类方》中解释为此脉证为阳盛(即浮则胃气强)阴不足(即涩则小便数)之证,并提出此证为“太阳正传阳明,不复再传,故可以缓法治之。”许氏正是抓住了仲景所论的脉证相应,故敢据理力争,果断用药,用大黄、枳实、厚朴以行气导滞,破结除满;麻子仁、杏仁芍药蜂蜜以润肠降气、养阴和里。既体现了《内经》所提出的“燥者濡之”、“其实者,散而泻之”的治疗原则,又是缓下法的具体运用。

    5 阳明蜜兑证

    庚戌仲春,艾道先染伤寒近旬日,热而自汗,大便不通,小便如常,神昏多睡,诊其脉,长大而虚。予曰:阳明证也。乃兄景先曰:舍弟全似李大夫证(见汗后疮疡证七十四),又属阳明,莫可行承气否?予曰:虽为阳明,此证不可下。仲景云:阳明自汗。小便利者,为津液内竭,虽坚不可攻,宜蜜兑导之。作三剂,三易之,先下燥粪,次泄溏,已而汗解。

    【按】本案属津液亏虚,肠道失于濡润之大便不通证。病人得伤寒旬日,热而自汗,神昏多睡是气虚不固,心神失养之证;而大便不通,小便如常,则是津液内竭之兆。仲景在《伤寒论"辨阳明病脉证第八》中阐述:“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞕不可攻下之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。”可见此证的病机是津液内竭所致的肠胃干燥,大便硬,并非肠道热结之证,故不可攻下,下必使津液更亏,宜以药外治而导引之。这正是许氏用蜜兑方导之的关键所在。

    6 大陷胸汤证

    维扬李寅,始病头疼,发热,恶风。医者下之,忽尔心下坚硬,项强,短气,宛然结胸中证也。予曰:幸尔脉不浮,心下烦躁,非陷胸汤不可。投之,一宿乃下。

    【按】本案属伤寒误下所致的结胸证。病人头疼,发热,恶风是太阳表证,而医者下之,遂引外邪入里,阳气内陷,与水饮相搏,互结于心下而成结胸证。仲景在《伤寒论"辨太阳病脉证并治下》中曰:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸……所以成结胸者,以下之太早故也。”和“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”这些论述正说明了本病的病因病机及其恶候。许氏按证查脉,辨病用药,用大陷胸汤大黄、芒硝以破热结,甘遂以除水气,治之则愈。

    7 抵挡汤证

    仇景莫子仪,病伤寒七八日,脉微而沉,身黄发狂,小腹胀满,脐下如冰,小便反利。医见发狂,以为热毒蓄伏心经,以铁粉牛黄等药,欲止其狂躁。予诊之曰:非其治也,此瘀血证尔。仲景云:太阳病身黄,脉沉结,小腹鞕,小便不利,为无血;小便自利,其人如狂者,血证也,可用抵当汤。再投,而下血几数升,狂止,得汗而解。经云:血在下则狂,在上则忘。太阳,膀胱经也,随经而蓄于膀胱,故脐下胀,自阑门会渗入大肠,若大便黑者,此其验也

    【按】本案属下焦蓄血证。病人身黄发狂,小腹胀满,脐下如冰,小便自利均是瘀血与热邪互结于下焦所致。《伤寒论"辨太阳病脉证并治中第六》中论述:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵挡汤主之。”“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵挡汤主之。”可见仲景所阐述的病证和病机与本案及其相似,许氏正是按仲景之法,用抵挡汤水蛭虻虫仁破血逐瘀,大黄活血祛瘀并泻热结,使内蓄瘀血从下窍而去,体现了“其下者,引而竭之”的用药原则,因而效如桴鼓。

    结束语

    通过以上对《伤寒九十论》七则病案分析,我们不难看出,许氏在辨证论治过程中,均以《伤寒论》中有关原文为据,并结合病人的体质和症状,灵活而又巧妙的使用下法,分别以急下、轻下、和下、润下、缓下之法因证选方;对于疑似之间的病证进行细微鉴别,重在脉证合参和辨别表里虚实,有汗无汗,小便利与不利,以此来确定病变是在表还是在里,在经还是在腑,在上还是在下;对于疾病不同的转归、预后、以及或愈或变之理都有独到的见解和成竹在胸的把握。故他在治疗时既能立足于临床,又不失伤寒论治之法,探幽索隐,灵活变通,使仲景学术得到了继承和发展。
-----------一个下法就不简单啊,我将认真拜读.
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