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伤寒杂病:JT傷寒金匱方論.本草學研究---桂林本7-22至7-31條【含...】字数超限

转帖                       桂林本7-22至7-31條【含:桂枝湯推擴用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】

                                                                               〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕
                                                                                                             http://zaru.pixnet。net/blog/post/27838178

1. 桂枝湯的走法
重新講回桂枝湯調榮衛(或營衛)的過程。
桂枝湯是最早講的湯劑,桂枝湯的基本結構,桂枝湯方子的走法,很像從人體的太陰區塊開到太陽區塊去,就是足太陰脾經跟足太陽膀胱經,桂枝湯的藥性,當被人體吸收時,是最先從脾胃被吸收,脾吸收後的東西,先被送到心臟,桂枝湯裏的桂枝,可以從心臟裏沿著動脈的血管走出來,(桂枝本身是一種袪風的植物,中國的本草證明,如果把肉桂的樹枝做成釘子,釘到別的樹木,別的樹木就會死掉,木之氣就是勾芒之氣,也是風之氣,所以桂枝能夠把風氣解掉),如果桂枝不用藥去引導它,它就會在血管裏面,這樣的話,桂枝湯證是衛分受風,血管裏走的是營氣,血管、脈管裏是營氣,血管、脈管外才是衛氣,要把桂枝袪風的效果帶到衛分來,就必須加上生薑,(因為生薑是一個在地底下長,每一個分叉都很接近直角,是會分叉能量的植物,所以中國古時就說,孕婦如果吃太多生薑,生出來的小孩手指頭會多一個,因為能量會分叉掉),這樣的方法,讓桂枝的藥性被生薑分叉,才能走到衛分去袪風。

桂枝把血液往外打,芍藥就把血液往裏面收,芍藥能放鬆平滑肌,平滑肌一放鬆,這地方的靜脈就會放鬆,平滑肌是構成內臟的肌肉,就會把靜脈血拉回來,芍藥把血收在身體中間的部份來養血。

生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物,跟生薑相反的藥就是大棗,也就是在桂枝湯的調節,可以看出來生薑.大棗的藥性。

人體接受藥物跟食物,好像味道愈濃厚,會比較走進裏面,走進下面,味道比較辛辣、粗糙,會比較走到外面,所以有些藥物是往外往陽的方面走,有的藥物往裏面往陰的方向走,生薑吃起來真的要比桂枝辣,能夠把桂枝的藥性更往外推一點,這是一點,可是桂枝湯有一個跟生薑相反的藥物,就是大棗,生薑是一種袪趕水氣的藥,可是大棗是保住水氣的藥,中國本草學家就會說:「大棗是榨不出汁的。」,大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣,大棗在結果之前,喜歡人家拿鐵斧頭去砍,它就會長得很好,棗樹也是有刺的,代表它的鋒銳之氣,可是它得到了鋒銳之氣,它的木頭長得非常紋理細緻,就好像鋒銳之氣在棗樹都會化為陰柔的感覺,像這樣的果子,如果吃進肚子裏,就會把身體內比較粗糙的氣,變為比較陰柔,就會愈往營分,往陰的方向走,不往陽的方向走,所以大棗可以導引、補入身體的營分裏,神農本草經說:「大棗主十二經。」,走在「經絡」裏的是營氣,是比較細緻的氣,而比較粗糙的氣,會走經絡外,形成衛氣,所以「大棗入營,生薑出衛」,這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環之外的一個營衛的循環,由大棗跟生薑完成。像「大棗入營,生薑出衛」的藥性,在張仲景的著作會看得非常清楚。

可是如果是看一般時方的本草書,就說比較後期的本草書,也有很多時方的理論在裏面,因為時方理論的本草,是看它的歸經,現在的《本草備要》,一開始都說這藥走什麼經,可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實不太能用歸經來看,所以如果讀什麼本草備要,或者一些時方的醫家註解張仲景的書,往往會看到生薑大棗的走法會讓人覺得很混亂,比如一般如果看《醫宗金鑑》的《傷寒論》的註解,會覺得袪風的就是桂枝,桂枝就可以治到衛氣這邊來,其實光靠桂枝是不太能夠走到衛氣,不能完成這個動作,必需要有生薑。關於經方內藥物的邏輯,有時會被後來很多的理論傷害。


2.【7.22】的說明
【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。復發其汗則愈。宜桂枝湯。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點是【7.22】的註解文,所以也可以從這角度來看它。

【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發熱,之前太陽篇關於出汗的方,比如說桂枝加附子湯,桂枝加附子湯是患者的衛氣已經太虛了,所以汗水不能收住,汗水就一直流,愈流這患者就覺得愈累,而且汗好像不會停,這是表陽虛的桂枝加附子湯證,要用桂枝湯走營衛,然後用附子補陽氣。


3.衛氣的四個管道
現在的【7.22】不是桂枝加附子湯證,要會分辨,這條是說有種患者「病人常自汗出者」,就是這種患者常常莫名其妙會流一身汗,這患者的狀態是「此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。」這個地方是說血管裏面、經絡裏面走的氣是比較細緻的榮氣,血管外面、經絡外面,從肌肉到皮膚外是在外面保衛我們的衛氣,張仲景的太陽篇是很關係到榮衛二氣的,衛氣在人的身體有四個源頭,其中一個是六經傳變說:「衛氣是比較屬於足太陽膀胱經的運氣區塊。」,足太陽膀胱經如何有衛氣?它比較受腎臟命門之火,把身體的水氣燒熱了,然後從背部上來,然後由頭頂下來,氣燒上來時,形成人體的大氣層,保衛身體不被外來的侵襲,這是其中一個源頭。

另外,因為衛氣分布到人體的表面,保護身體,人體的表面剛好是皮膚,是屬肺,所以衛氣跟肺氣一定是在一起的,所以衛氣有另一個源頭是肺,胸中大氣。

還有人的身體,水氣從後面直接上來,這是一條路,但其實不只這條路,還有所謂分叉在身體側面上來的三焦之氣,三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統上來,三焦之氣也會匯聚到胸中,變中胸中大氣的一部分,所以三焦之氣也是支援衛氣的。

另外桂枝湯所走的源頭,是從脾出來,從太陰到太陽這一條,脾吸收了營養、能量,會從心臟輸布到血管裏面,再從血管裏面,分布到血管外面,也就是從榮氣分化到成衛氣的管道,桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛氣的管道,當然桂枝湯證的受風邪,(傷到衛氣的方法很多,可能是傷到後腦勺進來直接打到膀胱經上,也可能天氣太冷皮膚受寒),基本上這些都是傷到衛氣。

雖然衛氣有這四個源頭,桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道,因為桂枝湯證是走這個管道,所以對這個證狀會有意義,這個證狀張仲景解釋,他說:人的衛氣如果很虛,人體就會很容易出汗,如果是桂枝加附子湯證,患者就是陽虛得很厲害,這患者汗出就不會停,可是這一條講的出汗,是有些人很容易出汗,但流完就停了,先決條件是這人沒什麼其它的毛病,沒什麼陰陽兩虛,其它的問題都先沒有。

這個辨證點有點難度,因為患者說好會流汗,到底是桂枝加附子湯證,還是桂枝湯?其實「很會出汗」這句話很曖昧,要問患者:「出汗容不容易停?」,如果汗出了不容易停,比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗,還有要問患者:「出汗後人會不會累?」,因為桂枝加附子湯證的虛汗,是愈流人會愈累,而這條榮衛不和的出汗,是當人的衛氣變虛了,能量不夠,身體開始覺得可以放水份出去,(能量很夠,身體就會想留住水份),就會一直出汗,可是這患者張仲景說是因「此為榮氣和。衛氣不諧也。」,就是經脈裏的榮氣其實是很OK的,可是外面的衛氣跟不上榮氣的水平,好像榮氣走到衛氣的這條路,有點塞住,所以衛氣在外面愈來愈虛損,虛損到某一程度,就變成在冒汗了,可是到底來說,這人的榮氣並不虛,衛氣虛到某一程度後,榮氣還是會拔出來支援衛氣,只是慢了一兩個鐘頭而已,所以汗還是會停,但是每次在衛氣需要榮氣時,榮氣不能在第一時間供應得上,這樣的狀況下,患者就會莫名其妙的留一身汗,然後也沒什麼特別的感覺,這樣的狀況還蠻容易遇到的,像這樣的醫案,在一開始發醫案時,就有發了,回家看桂枝湯的醫案,就有處理。

對這樣的狀況,張仲景就說:「復發其汗則愈。」,再用桂枝湯發一次汗,因為桂枝湯是調和榮衛的方,能夠榮氣分布到衛氣的管道疏通一次,因為患者本來就不是有什麼大病,一旦疏通了,人就舒服了。

調和榮衛也可以調和陰陽,就像之前桂枝湯的醫案,就有好幾個醫案是有位患者左半邊會出汗,右半邊不會出汗,就是身體的陰陽不通,也是用桂枝湯來解決。

治陰陽不通只是桂枝湯的一個面相,治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當歸四逆湯、烏梅丸。


4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風邪、調和榮衛、袪低燒、治出汗
【7.23】病人臟無它病。時發熱自汗出而不愈者。此衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯。

「病人臟無它病。」,出汗有很多的可能性,有些出汗,不是屬於這個狀況,要分得出來,比如說,一位男患者,一直出大汗,心情很煩燥,口很渴,脈還很洪大,這個出大汗,是陽明熱,是白虎加人參湯證,已經不屬於桂枝湯的範圍。或者有人是因為太過於陰虛,所以患者晚上睡著了,會出一身大汗,這是陰虛的汗,要治療陰虛。所以先決條件下,要知道患者有否其它的毛病,這是第一個條件。

然後「時發熱自汗出而不愈者。」,患者常常會發燒,會出一身汗,好像這個狀況都不會延續下去,也沒什麼好轉,動不動就這樣,「此衛氣不和也。」,這是因為衛氣沒法的到足夠的能量,張仲景在用這個湯時,就帶給大家一個用藥的訣竅,「先其時發汗則愈。」,如果這個身體的發熱發汗狀態,是沒有可以預測的時間,這就算了,可是有些患者就是下午兩點時,特別會發生,張仲景就說:「下午兩點時會出一身汗,代表12點到1點之間,榮氣供應的管道就已經供應不上了,所以就早一兩個鐘頭吃桂枝湯,把這條路打通,讓它供應得上,榮氣跟衛氣就可以調和的很好了。」,所以如果可以找到出汗或發熱的時機,用這藥就記得要出汗或發熱之前,使用它,這樣榮氣跟衛氣就可以做好朋友。在衛氣最需要榮氣時,供應榮氣。

這個地方有自汗出的證狀,【7.23】也有發熱的證狀,所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒,因為有些人的身體平常體溫就常超過37.5度左右,並沒有什麼大病,這個其實就是衛氣不能跟上榮氣的調和度的一個狀況,不像是真正的感冒的生病,但還是要注意,前提是病人並沒有其它病證,因為比如說氣太虛的補中益氣湯證,患者會氣虛發熱,又比如血太虛的當歸補血湯證,病患會血虛發熱,並不是每一種的發熱都是桂枝湯來處理,補中益氣湯會有補中益氣湯抓主證的方法,就是比較寸口的大小,當歸補血湯證就把左手的關脈,看肝的血虛不虛,這些是抓主證的方法,把所有其它的病都排除,就覺得這人好像沒有病,就是脈象看起來都沒有其它的病,而莫名其妙的有發熱,有出汗的狀況,可以用桂枝湯。

我一個朋友是沒事很容易出一身汗的人,也沒有很虛損,我就請他吃5、6g的桂枝湯,喝熱開水,發一身汗,就只發一次就好很多了,但是就算是沒有好轉,反正桂枝湯也吃不死人,發一次還沒好,就知道是桂枝加附子湯證,蠻好調整。這兩條用藥上沒有太大的難度。桂枝湯不止是袪散風邪,也有調和營衛的功用,還可以治療出汗,或沒有其它病證的低燒。


5. 【7.24】的說明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分別
【7.24】傷寒。脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。

「傷寒。脈浮緊。」是比較偏麻黃湯證,脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證,前面(【7.15】太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。)講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾,【7.15】說如果得麻黃湯證,自己可以流出鼻血來,麻黃湯證就會解掉,可是這裏是講說:「脈浮緊的狀況,應該用麻黃湯給它發汗,卻沒有如此做,而流出鼻血來,這樣就要再吃麻黃湯。」

也就是說【7.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉,這是最好,【7.15】也有說,如果它是麻黃湯證,吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的,這兩者的流鼻血意思是一樣的,就是寒氣直接被從血分逼出來,這樣也就可以了,因為麻黃湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分,所以可以從血分出來。

但還有一個情況是這裏(【7.24】)講的,就是雖然流出鼻血了,可是【7.15】有補一句話「陽氣重故也」,就是身體裏面的抗病機能還算強,能量還夠,就能順利的把寒邪逼出來。可是有時的麻黃湯證,是鼻血己流出來了,可是身體沒有足夠的能量把寒邪之氣逼出來,所以要再給他吃一次麻黃湯,幫助他邪氣能夠排除乾淨,【7.24】日常生活可能比較用不到,因為很少人感冒到噴鼻血的,但是這條可以反過來看,比如說大塚敬節有一個醫案,他曾醫過一個15歲的少年,這個男孩子動輒就流鼻血,一直沒醫好,剛好變成麻黃湯證,他就給這患者吃了麻黃湯,治好感冒了,這小孩再也不流鼻血了,有的時身體會莫名流鼻血的體質,是因為身體裏面有寒邪,沒有能量把寒邪趕走,可是身體一直想把寒邪逼走,可是逼不乾淨,就會形成慣性的流鼻血,如果能夠觀察到這個現象,用一次麻黃湯,甚至用桂枝湯都可以,如果把寒邪逼出來,往往患者流鼻血的習慣就會消失。

上次講麻黃湯跟流鼻血,有講到中風,講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療,如果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉,身體的代償反應就是會一直出血,這樣腦子就會壓壞,因為腦溢血如果只爆一次的話,沒有繼續出血,把寒邪趕走,這些血液,腦子會自已吸收掉,可是如果一直出血,會壓到延腦,人就死掉了,所以這種出血跟寒邪的關係,要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒氣,那沒關係,因為自已衄解,如果是常態性的話,就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常會有個特徵,就是流鼻血之前,額頭這個地方會有點頭痛,鼻血流出來了後,這頭痛會緩解,大塚敬節醫案的少年就會頭痛,鼻血流出來後,會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛,不會集中在額頭這裏,比較可能是在頭旁邊、上面,或是後腦勺,可是麻黃湯的這個衄解,頭痛常常會在這裏,因為它等於是太陽膀胱經走到這邊,傳到內迎香,讓鼻血流出來,邪氣的聚集到鼻子上面,太陽病如果走到流鼻血這一關,它的頭痛會讓人跟陽明病很難分,因為陽明病的頭痛也是痛在這裏,這時候的辨證點,可能要以鼻血、惡寒、脈浮來抓。


6. 【7.25】:六、七日不大便,發燒、頭痛,要再視其小便是否為茶褐色,才能給承氣湯。
【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。

【7.25】是延續上一堂課,張仲景一直強調一些事情,張仲景一直在告訴他的讀者,下法不要太急著用,也就是在那個時代,很可能張仲景以外的其它醫生,都不管三七二十一,就瀉藥先開下去,把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講:「不要急著用瀉藥!」

這一條又延續到這種調性,他說:「傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。」,陽明病的陽明經證是白虎湯證,發燒、出大汗、會渴、頭痛,白虎湯證沒有便秘,但陽明經證傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥,在裏面就有便秘的現象,就會變成發燒、出大汗,沒有大便,通常感冒、發燒,又六、七日不大便,有可能是陽明腑證,可是一般如果說是便秘,也有五、六日不大便的說法,一般的便秘患者,不見得是陽明腑實證,只是便秘,這個便秘可能是氣血太虛,所以腸胃道的運化很慢,所以就會便秘,所以五、六日不大便,或六、七日不大便,並不能證明這人一定是陽明病的腑實證,並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它,有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點,因為陽明病是發高燒,人的身體有熱,可是太陽病一樣有發燒,比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39度,太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛,頭痛其實也不能證明什麼,當然這裏也給一個可能性,發燒、又便秘六、七日,又頭痛,如果是陽明病的頭痛,當然會比較靠近額頭這裏,可是在這一條裏,頭痛有否靠近額頭,根本沒有意義,因為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏,所以在這一條,頭痛沒有太大的意義,在這樣的情況下,如果你是一個漢朝人,無論是一般的市面上的開業醫生,或者是張仲景,看到一個患者,發燒六、七日,也不大便了,會不會覺得「可以用承氣湯下下看」,會覺得大便會燒乾,趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。

於是張仲景為用下瀉藥,再下一個條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。」,這句是說,如果真得到了可以用承氣湯的狀況,患者的腸子一定是非常燥熱的,當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面,小便一定會變成茶褐色,意即當裏熱很重時,小便會特別的顏色濃,(有時上廁所小便的顏色變濃,是表示身體有裏熱),至少要在小便這事再做一次判斷,才能決定是不是要用承氣湯,如果小便顏色很淡、很透明,就要知道不大便這事,不是陽明病的事,而是有兩個可能:一個是太陽表證,(會讓身體的能量都到身體表面來對抗,就沒什麼能量做消化的工作,所以消化機能就會變得很弱,腸胃就會停擺,這是患病的過程,會發生的事情),另外一個可能是傷風、傷寒,風氣、寒氣進到腸子道,也是會引發不通暢,就是邪氣會進來,所以有人說是受風秘。

不管如何說都可以,主要是知道,既使是這樣的狀況,六、七日不太便,頭痛、發燒,如果小便是乾乾淨的,它非常可能還是在太陽表證。


7.患者已六、七日不大便了,如果不是承氣湯證,津液一定很乾燥,所以用桂枝湯,不用麻黃湯。
這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法,是講一樣的東西,就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時,講到有些患者狂拉肚子,拉出來的東西又熱又臭,可是這狂拉肚子其實是身體的表邪未解,造成身體有這樣的變化,先把肚子的邪氣拉到表去發掉才會好。

這裏也是一樣,這人的大便未下來,也是因為有表邪,所以腸胃道不能運行,一樣要把表邪拉出去砍,所以「當須發汗。宜桂枝湯。」,宋本是「當須發汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。」就是頭痛的人一定會流鼻血,(本來,我是想說,讀桂林本比較合情理,因為頭痛者必衄這件事,可能是一個比較罕見的現象,雖然到現在,還不能確定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材,宋本是第七版,經過修訂,有此一說而已,我是覺得,如果張仲景的教材編到第十二版,是非常可能把「若頭痛者。必衄。」拿掉,可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的,後來又發現有些患者不會流鼻血,所以這件事沒什麼必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),從這裏,看到幾點,如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話,就會反過來形成一個疑問,就是:「感冒時流鼻血,要用麻黃湯,因為麻黃湯直接作用到營分比較多,這樣比較對得到營分中的寒邪,為什麼在這個情況下,又用要桂枝湯?」

首先,要回頭看宋本「若頭痛者。必衄。」的意義:如果這患者是陽明腑實證,小便是茶褐色的,當然他的頭痛是會痛在眉心這邊,可是如果不是陽明腑實證,而他的頭痛痛在這邊,代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛,同樣看起來是陽明病的頭痛,它會多了一個痛到後來會有鼻血出來,鼻血一出來就讓人看出來「這是太陽經,不是陽明經」,也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的,可是太陽經要祛除寒邪時,是會動到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。」這件事是在標示雖然他的頭痛是痛在陽明痛的地方,可是出來是鼻血,所以代表是太陽的,是這樣在辨證。

但是這個拿掉也好,因為並不是這樣的患者,人人都要噴鼻血給你看,所以這句話有時候也是蠻邪的,等不到鼻血怎麼辦?當然不是陽明腑實,可是如果你時常會頭痛流鼻血,理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來,可是在這個地方,為什麼退一步用桂枝湯?當然,要祛逐太陽經的風邪,用麻黃湯跟桂枝湯來說,桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱,桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況,寒傷營是比較用麻黃湯,可是在這裏不得不用桂枝湯的理由,是因為這人已經便秘了六、七日,如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證,代表這患者的腸道比較沒有津液,比較乾,當患者的腸道比較乾,桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的,桂枝湯用了後,會使這患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注在營分,然後把營氣逼出來變成汗的一種藥,所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多,營氣傷得比較多,這人的血跟津液就會比較少,已經在便秘的人,就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事,這個前提下,就要把麻黃湯換成桂枝湯,這條在臨床上的指標,麻黃湯是取汗於營,桂枝湯是取汗於衛,像同學就問我:「我的小孩有流鼻血的現象,可以吃麻黃湯嗎?,我就說:「看大便順不順?如果是兩三日才大便一次的,用麻黃湯可能會害他大便更不順,就要做一些調節。」,這也是用麻黃湯要退一步,調節成桂枝湯的狀況。

[ 本帖最后由 长安 于 2009/8/2 11:42 编辑 www.med126.com/shiti/]
-----------8.【7.26】:傷寒用麻黃湯發汗過了一次,如果半日後又發作,第二次發汗,要用桂枝湯,忌用麻黃湯,以防脫陽。
【7.26】傷寒。發汗已解。半日許復煩。脈浮緊者。可更發汗。宜桂枝湯。

張仲景書裏如果寫發汗,通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥,因為桂枝湯比較是解肌,不是說發汗,但這不是那麼嚴格,有時,麻黃湯證用麻黃湯發一次汗,覺得身體舒服很多了,但是感冒這種邪氣有的時候不是一次袪趕可以完全好的,發汗發太少也不乾淨,發汗發太多可能汗孔太開,邪氣又回來一點,這一點殘留的邪氣,在幾個鐘頭後又開始重新繁殖漫延,同種邪氣又開始坐大,所有的證狀又回來,當正氣覺得邪氣在糾纏不清,患者會有煩的感覺,另外會變回有表邪的脈,變得浮緊,這裏的脈浮緊,宋本寫「脈浮數」(數,脈跳得很快),脈浮緊和脈浮數,都是有意義的,因為病邪在漫延時,脈會跳得比較快,病如有傳的話,這患者會比較煩,脈會比較快,(所以脈變得數,是病在擴展狀態,身體會有的反應),而浮脈緊是標示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態,它雖然回復到原來的證狀,可是張仲景給了一個叮嚀,就是如果要同樣麻黃湯證,要再發汗時,請不要再用麻黃湯了,因為用麻黃湯是因為汗孔都封死了,用麻黃湯打開出汗的管道,如果半天之前已經用麻黃湯開過汗孔一遍了,可以第二次證狀還是相同,汗孔還是閉的,但是這時汗孔已經被打鬆了,即使這患者是無汗,第二次發汗用桂枝湯就可以,不要用麻黃湯,如果再用麻黃湯,這患者的汗孔沒有束得那麼緊,就會脫陽,這條叮嚀:如果用過一次麻黃一族的發汗劑,第二次再發汗時,就不要再用麻黃劑,用桂枝湯,上次還沒講這條時,助教感冒打電話給我,問我要再用第二次麻黃湯嗎?我想:糟糕了,教助教的班要害死人了!趕快問助教尺脈有否虛?先吃小建中補好,補好再用桂枝湯發就好了,後來助教就用桂枝湯發好了,其實第二發不要用麻黃,麻黃會讓人變虛,所以顧護人的正氣是很重要的。

見到邪氣,並不是把邪氣趕走就好了,要緊是這人本身的生命能、元氣是否能夠保護在很好的狀態,所以在這條寫什麼,都不用記得太清楚,至少記得:如果得到這種汗孔沒有開的這種麻黃湯類的病,第一發可以用麻黃,第二發就不要再用麻黃了,麻黃湯要用的時候要小心。


9.【7.27】陰陽自和
【7.27】凡病若發汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學問。「勿治」就是不要加以干涉,【7.27】說在治療一個病人時,可能用過發汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血,比如說這患者可能剛好是產後,或是剛流過鼻血,或是亡津液,就是當用了下法了或其它的方法,大汗都會傷津液,病患在治療時受到這些損害,現在把病治得差不多了,可是病人這些治療過程的瘡傷,要不要處理?

「陰陽自和者。必自愈」,也就是說,患者身上的病邪已經離開了,比如說可能用麻黃湯發了大汗,但雖然這患者被發得很虛,津液也沒有了,至少他邪氣已經趕走,就要去看他是不是身體真的已經可以不用處理,稍微把一下脈,看患者是不是已經陰陽自和,(陰陽自和有很多講法,如果用脈象來說,就要把一把,如果同學平常有在把脈,把脈就不會這麼困難,如果脈象已經回復到以前的狀況,就OK,如果上焦脈(寸脈)和下焦脈(尺脈)是跳得完全不一樣的,或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀,大小、強弱都差很多,寸關尺都差很多,左手跟右手差別太大,代表身體的陽跟陰是不和的),這樣可能要有一些挽救的措施,如果把到的脈,三部,浮中沉,左右手都有一個同樣的調子,身體的每一個部份都有一個共同的感覺,這個臟跟那個臟都有一個共同的調子,代表身體有一個正常的能量發動了,如果是這樣,就算身體有什麼損傷,也不用理它,讓患者喝點稀飯,多休息,讓身體的運作幫患者復原。

陰陽自和還有一個講法,摸患者的皮膚,是有一點濕潤的感覺,不是出汗,不是乾乾地,因為人如果陰陽不調和,皮膚是會乾乾的,皮膚有些濕潤的感覺,嘴巴沒有很渴,因為生病之後,多多少少會有點渴,但是沒有渴到很煩燥的感覺,可以問病患,如果吞口水,還有口水嗎?患者說:「還好」,有口水就有氣可以上得來,所以嘴巴還有口水,皮膚還能濕潤,這也是陰陽自和的象徵,張仲景為什麼要這樣講?因為【7.27】、【7.28】講的都是很一樣的。


10. 【7.27】、【7.28】:不要醫療過當。
【7.28】大汗之後。復下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之後。復下之」,大汗之後,又用了下法,但這裏不是醫壞,因為有的時候表邪用發汗法,有些表邪轉到裏面,變成陽明腑證,所以要用下法,這是一連串,不是誤治,但是即使不是誤治,病人又出了一身大汗,又狂拉,津液一定是受損很多,身體的水份一定不夠,經過了這麼多的療癒的過程,如果病人跟你講:「我好久都沒有尿了?」,你應該認為這是天經地義的事,因為他已經受了很多的損傷了,所以要等到身體自我療癒的機能回來,腸胃重新地吸收水份,再慢慢地產生津液,再轉輸到津液該去的地方,然後再有尿,這是理所當然的。

張仲景就說:「如果這樣的療癒過程之後,患者尿不太出,這是津液跑掉太多了,亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」,就是不要理它,不要做什麼干涉,等等看,小便就會回來了。宋本「久久小便必自利。」是寫「後小便利者」,就是以致於後來小便回來了,病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為醫者很容易雞婆的地方,比如說醫一個病人,醫到感冒快差不多了,折騰了兩天總算差不多了,患者說:「我尿不出來。」,你就心想「又有可以開藥的機會了」,就給患者吃利尿的藥,這會害死人,因為患者已經損傷兩次了,再利尿一次,就是第三次了,病就很難好了,很慘。所以張仲景在提醒醫生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機能,比如之前看到這患者又發汗又拉肚子,患者已經很虛了,如果再讓處於自我療癒的階段的病人,你覺得他血虛、陰虛,所以補血滋陰:地黃、石槲、麥門冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去,這樣子病人不會得到滋養。

因為身體恢復運作,微微的陽氣要走通全身,達到療癒的效果,這時候很怕陰藥把這微微的陽氣澆息掉,這時候如果滋陰,就把身體可以走通的這些能量都糾纏到沒有辨法療癒,這時候如果因為之前損耗了津液,而隨意的投以滋陰的藥,會把病人害死。

在這些片段,在療癒的過程,必需要沉得住氣,不要做過當的治療,(過當的治療,就好像西醫說的化療,化療對人體有很大的損害,同樣的,在中醫的治療,也有過當的治療),這兩條是很有意義,因為這兩點,有一天,你的醫術比較熟練了,很容易手癢,發生治療過當,就在這種地方。

我覺得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條,都是第一遍讀《傷寒論》,保證讀完就忘了,至少我讀完第三遍、第四遍,我還覺得有讀過,我是覺得我讀完就會忘。

南投有一個老醫者,從小脾腫大,只有小學畢業,就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年,現在有很嚴重的絕症的病患他也處理得很好,他身邊有一些幫忙他的小姐,也都是他醫好癌症的,用一些很普通的方,可以治到大病,醫術好得不得了。天底下,只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友,做二三十年,總是有益處的。

我覺得讀《傷寒論》最有趣的部份,是即使讀到現在最無聊的條文,也會覺得自已開藥時,自己醫術有變好,每讀幾條,就會進步一點,這是很確實的感覺,當然這是一個慢慢修煉的過程,如果要變成天下萬包醫的境界,這要跟《傷寒論》做三十年的朋友,因為我不認為我一個教書匠,能幫你們做這件事,因為我自己的學習計劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友,看看醫術會怎樣。因為我就算很用力教,聽了也會忘記,或許有些方沒有用到,會忘記它的存在,我覺得它並不艱難,它表達很淺白,問題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時,還是處在完全不能上手的狀態,所以如果這是同學這是第一遍讀《傷寒》,我想不必期待太多,至少多學幾條,就有多學幾條的好處,家常感冒,總是愈來能愈處理得好,如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好,讀它二三十年,會有蠻奇妙的經驗。


11.【7.29】:誤治之後,陰陽兩虛,視病人的實際狀況,再給予方劑。
【7.29】大下之後。復發汗。其人必振寒。脈微細。所以然者。內外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過程,寫說「大汗之後。復下之。」,我說這不一定是誤治,因為正確的治療過程,也可能用這樣的方法,可是這條是「大下之後。復發汗。」,這樣就相當可能是誤治的狀況,因為感冒都是從表面到裏面,通常這種狀況是下了之後沒好,才發現自己錯了,然後才又再發汗,這樣子的過程,當然就會讓病人的損傷很大,我覺得中藥,尤其是《傷寒》的方子,很多方都是有病治病則病受之,沒病則人受之,如果是誤治的過程,人是會受損比較大的。

當用了下法,又用了汗法,身體不但有津液的損傷,而且身體經過這種莫名其妙的搬運過程,就是本來不應該打這裏,打這裏,身體狀況亂七八糟,不但是津液受損,而且是元氣也會受損,當津液跟元氣都受損了,「其人必振寒。」,就這患者會虛冷到發抖的感覺,然後「脈微細。」脈就好虛,快把不出來,「所以然者。內外俱虛故。」之所以會變得這麼差,這是因為它的裏外都被弄虛了,因為如果是不適當的下法,腸胃都會被打得很虛,再發汗,表面的元氣會再虛一次,這樣的情況,患者的能量太不夠了,所以脈就會很細弱。這條張仲景不給方,其實也蠻有道理,因為這個狀況,我們很難說一定給什麼方,因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的,【6.30】用甘草乾薑湯復其陽,再用芍藥甘草湯復其陰,就是當陰陽都弄得很虛時,張仲景提出先救陽再救陰的觀念,(這也是經方派變成火神派,先救陽再救陰的原則是存在的。),可是想想看,像甘草乾薑湯這麼溫和的方,它就說喝了之後要過了十二個鐘頭,人才會慢慢暖回來,也就是陰陽兩虛的人,要救陽也不能一下用太猛的陽藥,因為太猛了,這患者一下子被燒乾了,這一條當很多讀《傷寒論》的人,會很想當然去連接到後面【7.39】「發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。」,因為很像,當然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥,又有附子,很養陰,附子也很能養陽氣,可是歷代醫家在處理這條,也有人說在陰陽兩虛下,芍藥甘草湯都還有可能太猛,所以說不定有更溫和的調理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現的話,要用什麼方,大家要有一個考量,因為我覺得等到《傷寒論》上到後來,大概養成一些很奇怪的慣性,四逆湯就用下去了,但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛,四逆湯就有可能不是那麼適合了,所以實際上轉成什麼證再觀察,至少這樣的過程,我們要曉得,不一定是絕對什麼方法是最適合,要看病人的狀況,病人的手腳到底有多冰,渴不渴、有沒有身體僵硬?有沒有抽筋的現象?再決定要用什麼方。如果不是感冒,只是一個人單純地「比別人怕冷」,那芍藥甘草附子湯是首選之方沒錯。


12. 【7.30】:感冒看過西醫,打過點滴、退燒藥,再看中醫,常見的狀況。
【7.30】下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔。不渴。無表證。脈沉而微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事,到今天其實退燒針、打點滴,都會有同樣的效果,就是讓自己的陽氣忽然冷掉,讓邪氣內陷,如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼,或者看個西醫,打個點滴、退個燒,再跟你說他很難過,你又想收這個爛攤子,讓他發汗,最後可能出現【7.30】這個狀況。【7.30】證狀不複雜,但蠻考功力的。

【7.30】、【7.31】講營衛互動的關係,這兩條在臨床上蠻少見到的,但在學習的過程,會給我很大的快感,因為它可以讓你看到,張仲景的醫學,可以有那麼細,可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。

【7.30】是以不當治療作為開頭,先用下法,再用汗法,這患者就發生白天很煩躁,不得眠,患者會想說是病人應該多休息,但是翻來翻去,會覺得躺著很難過,這是「煩躁不得眠」,不得眠不一定是要睡不睡得著,而是躺著非常不安穩,而且心情也是非常煩亂,這樣的狀況。

下過,也發過汗了,理論上感冒也打得差不多了,為什麼在床上會滾來滾去,那麼難過呢?這裏小心,不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證,這差太多了。那還有一個奇怪的特徵:到了晚上天黑,就躺得比較平,到了第二天,天亮,又繼續煩躁,就是有很明顯的晝夜的差別,然後患者脈證是「不嘔。不渴。無表證。脈沉而微」,(張仲景的書,口渴常是標示往陽明去的可能性,因為陽明病,無論是白虎湯證,還是承氣湯證,人都會很乾渴),不渴,所以這個煩躁,很可能不是屬於陽明,(這些條文,是很實用的,幫人看病時,是要把這些條文,一條一條排除,才能找到到底是什麼病),因為有的時候,看到這人煩躁,「不嘔。不渴。無表證。」,還沒等到晚上,就先開藥了,但是煩躁時,要先看有沒有符合這些條件,如果沒有口渴、想吐的感覺,(口渴標示是陽明,想吐一般是少陽,標示的意思是決定這患者有否少陽證,也不是光看嘔吐,可以問患者側面按會不會痛,嘴巴苦不苦,耳朵有否塞塞的,少陽的一整個區塊都可以問診一次,我看陳助教在幫人看病,都會問一些很不相干無聊的問題,每問一個問題,病人都說:「我這沒有。你這醫生好爛,都說不準。」,這不是說不準,要把這些條件排除掉,問了才知道這條經不用處理),無表證,(如果這病人還是在太陽區塊,風邪寒邪還在人體表面,這個人怕風怕冷脈浮,這些都是太陽病的指標),現在沒有三陽的指標,脈沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標示,因為有人說沒有,有人說有,就是【7.30】脈是沉微,【7.31】是沉遲的,一條是脈沉微,一條是脈沉遲,到底標示是什麼?像陳大劑,我覺的他提示這標示還蠻有意義,他說:「脈沉微,或是脈沉遲,六經傳變中,脈沉微是少陰病,脈沉遲是太陰病,也就說這病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來,如果是少陰區塊在努力,就是脈沉微,如果是太陰區塊在努力,就是脈沉遲。」這是一個說法,而這個說法跟另外一個說法並不衝突。

而「身無大熱」,在這一條也是一個很重要的重點,因為這個病證本來是要說「當患者身體被下過,本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方,被誤下了,就邪氣就全陷進來了,然後再緊急發汗,原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪,現在全部被扯進來,再全部被丟出去,身體可能會發生一個狀態,營氣本來就走在脈管,所以比較沒有問題,但是衛氣就可能被這個動作打散掉了。」如果衛氣被打散,而邪氣還沒被去乾淨,身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態,而且這衛氣還摻雜邪氣,當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裏面,身體會有煩躁的特徵(教太陽篇時,說人的衛氣是白天出來保護我們,到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息,得到滋養,第二天才再出來,所以白天容易出汗,跟晚上容易出汗是不同的,白天屬衛,晚上屬營,所以說要早睡,可以讓衛氣跑到營氣裏去休息,如果一個人衛氣很弱,又摻雜邪氣,白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰,可是打不掉邪氣,當正氣不能擺脫掉邪氣時,人會煩躁),白天處於衛氣的時間,它很努力地工作,想把邪氣打掉又打不掉,這患者煩躁的不得了,到了晚上,衛氣就收到營氣裏休息,這樣就不打了,就剩下一堆爛攤子,所以晚上就沒有特別的感覺。

這個說法它有第一個佐證是它的湯劑,乾薑附子湯的走法,剛好是補到衛氣,另外一個佐證是【7.30】存在跟它成對的條文(將來教柴胡湯時,會教到熱入血室的問題:【8.24】婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。),就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的,女人在月經來的期間,如果感冒,感冒會呈現一種特殊的狀況,因為前面講麻黃湯證,不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血,就可以把邪氣噴出去,感冒就會好,可見身體如果有血要流出去時,是一個可以趁機可以排邪氣的機會,所以鼻血又稱紅汗,女人月經期間到了,也是等於有血要離開身體,身體的抵抗機能,就會把邪氣都往月經的血裏面丟,身體可以借用從這個太陽區塊或陽明區塊,把它丟掉子宮的血裏面,可以藉著路徑是少陽區塊,身體側邊的三焦之氣流動的地方,藉著這個區塊來丟,所以女人在月經期間的感冒,常常會轉成少陽病的小柴胡湯證,比如說,我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒,一把脈,脈變成弦脈,而不是浮脈,就問她是否是月經來了,她說對,就是月經來,自然的所有的病邪會跑到血裏去,隨著血出去,在這個月經要來的轉移過程時候,身體要把病邪轉到經血裏去排除,那個時候,《傷寒論》就有這個條文,說這個女人會「晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。」就是白天會很清醒,動作好像還好,晚上就會好像跟看不見的人講話,張仲景就說,這不用理她,等月經血流出去了,就會好了,所以當邪氣跑到營血之中時,人就會產生跟【7.30】相反的狀況,就是白天好好的,晚上發瘋,因為我們就知道,《傷寒論》裏面有成對的條文存在,而熱入血室是邪氣確確實實地往血裏走,就知道【7.30】邪氣是比較在衛分的。

至於「脈沉而微」,這第一層意思是標示患者的少陰區塊在努力做一些事,另一點,也可以說是人的脈,剛按到就覺得很有力,就知道這脈是浮起來的,按到底下,才知道這脈,表是這脈是沉的,人比較表面的氣是衛氣,比較裏面的氣是營氣,脈沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂(衛氣)被拆掉,所以把到的脈,是沒有屋頂的脈,陳大劑在講這件事就是說:「太陽區塊的衛氣,已經因為亂醫一通被剝掉了,然後剩下太陽底下的少陰頂著,上面的一層衛氣被剝掉(這有一個特徵,就是身無大熱),衛氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一,如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪,照理說會發高燒,可是卻沒有高燒,燒不太動的樣子,所以正氣其實是很弱的,如何去補充衛氣呢?

在這邊,我們之前說,表陽虛,衛氣裏面陽氣不夠,於是這患者就會瘋狂流汗不止,要虛脫一樣,然後小便不利,是用桂枝加附子湯,桂枝附子湯是一個很代表性把陽氣帶到衛氣來的湯劑,這裏為什麼不用桂枝附子湯?因為這也是【7.31】用桂枝新加湯的理由,(今天這堂課一開始時就說:「有些時候,可以透過太陰走太陽,有些時候,要透過少陰去走太陽,因為太陽是得到很多不同資源的區域。」),桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的,可是這地方的太陽最需要的支援,不是來自太陰,而是來自少陰,所以它所呈現的脈是脈沉微,而不是脈沉遲,這是有此一說,但這是蠻合理的。


13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法
乾薑附子湯,其實附子這味藥,不一定會讓人覺得很熱,也就是附子的力量是純陽的,但是它的力量比較是在於走通人的全身,所以它推送藥的速度很好,但附子這味藥卻不一定是熱藥,附子要熱的話,要加乾薑,為乾薑可以提供相當的暖度,讓附子帶著乾薑去運行,這樣才有暖的感覺,(先復其陽再復其陰的甘草乾薑湯,它就是甘草跟乾薑兩味藥,讓甘草這樣很緩的藥,讓乾薑慢慢地發揮,這人才會慢慢地變暖,如果要這人快點變暖,就可以甘草乾薑加附子的四逆湯,桂林本的四逆湯是有人參,而宋本沒有人參,四逆湯的基本結構是甘草乾薑加附子),四逆湯在這裏為什麼不用?因為四逆湯一旦有了甘草,第一個,藥效會變得比較緩和;第二個是,凡是用了甘草的藥,這個藥會變成從中焦作用,(比如說脾胃跟肌肉是一體的,一旦用了甘草,藥就會從肌肉裏傳過去,所以手腳很平均地慢慢地暖回來,這是四逆湯的藥性),現在要修復的不是手腳冷,而是最表面的一層衛氣沒有了,要讓藥走到更表面去,愈陰柔、濃的藥,愈走裏面,藥性愈粗糙,陽就比較多,愈走外面,這是藥的精粗,乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方裏幾個最粗糙的方之一了,它的粗糙來自於首先乾薑一兩,桂林本是寫炮,而宋本是寫不炮,炮不炮都可以,(傷寒方如果寫乾薑要炮,不可以用藥房的炮薑,因為藥房的炮薑已經是燒成炭,不熱了,張仲景寫的乾薑炮,是把乾薑再烤一下,讓乾薑熱力再溫和一點,而藥房的炮薑已經是不熱的止血藥了,沒什麼用),附子是一枚,桂林本是寫炮附子,宋本是寫一枚生附子,這裏用生附或炮附都還可以,生附子一枚是確實有漢代的三兩,可是炮附子就沒漢代的三兩,我通常用藥,不管是生或炮附子,我都會用到漢制三兩(折合今日約一兩)這麼多,乾薑一、附子三的比例,因為現在附子的品質已經在下降,用多一點,感覺上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水,頓服(頓服就是一次喝下去),藥煮愈久,藥性愈柔和,像是桂枝湯七碗水煮成三碗水,煎煮的時間有四碗水這麼多,有四個時間單位,而四逆湯是只有1.8單位,後面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水,就是煮很久,讓這藥比較偏陰柔,小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久,這個方煮這麼短的時間,就是要取藥性的最陽最粗的部份,不過這個煮法上,我覺得這個湯劑這樣煮可能會太險,如果是用炭爐煮或煎藥爐煮,都不太險,但用瓦斯爐煮,會煮出附子剛好把你麻倒的半調子狀態,因為附子的毒性是要經過煎煮的,讓附子的毒性分解掉,如果是生附子、炮附子(有些炮附子炮的不好,有些同學吃真武湯被麻倒了,如果用炮附子要用這種短時間煎煮的話,我想炮附子還是到生元去買,因為生元的炮附子確定是不毒的,所以煮的時間短沒關係,一般我們家附近買的炮附子,很快火的煮,通常會被麻倒),附子要分解它的毒性是滾的厲害,分解的愈快,曾經教桂枝湯時估計過,桂枝湯的七碗水煮三碗水,煮掉四碗水的時間單位,如果是用古時候的時間單位炭火來看,可能是半個鐘頭就煮好了,意味著這裏只要15分鐘就煮完了,如果是用瓦煲用炭爐煮,它的爐火真的是很旺,熱度很高,鍋子一放上去,沒幾分鐘就火大開,如果是那麼強烈的火,有可能在15分鐘內附子毒性分解完,可是一般瓦斯爐,小小火可能沒有辦法,用瓦斯爐或煎藥爐,要一個鐘頭才有辦法,確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實火力是很弱的,通常三碗煮一碗要一個多鐘頭。附子如果要用古時候的煮法,比較險一點,但不是沒有希望,瓦斯爐跟煎藥爐,寧可讓它煎慢一點,讓它滾的時間有到一個鐘頭,讓毒性分解完全。

但是先不論怎麼煮,科中乾薑1附子3,但是科達、明通的附子三瓢是讓人麻到的,順天還不會,莊松榮有多好,我不知道。


14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較
如果是生附子用在這個方(宋本是用生附子),生附子是有破陰實的效果,因為藥性生用比較偏瀉,熟用比較偏補,生附子比較能把衛分的邪氣趕出來,衛分的邪氣不走,是因衛分的陽氣太弱了,所以邪氣才摻雜在裏面,這方子如果是用熟附子、炮附子補充陽氣,它邪氣自然也留不下來,所以這方子用生附、炮附子差別不會很大,如果生附子跟薑一起煮之後,它的藥效會有點像炮附子,所以就當做生附、炮附之間,一般煮《傷寒論》的方劑,如果是煮成三碗,放一枚附子,平均一枚只分到三分之一,可是這裏是一枚附子只煮成一碗,所以這裏附子的濃度是很濃的,一次就喝下去,一般的醫生是說,如果喝一次沒有好透,就喝四逆湯收工,這湯就喝一次,這湯喝下去後,藥煮時間那麼短,藥性還那麼粗,乾薑附子這兩種最陽的藥,因為甘草乾薑湯吃下去後,(生薑會跑,乾薑不會跑),暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方,慢慢地肺氣變暖了,經由肺跟全身的氣是相通,所以全身慢慢暖回來,所以甘草乾薑湯,是走肺的。而多一個附子的四逆湯,是平均地走在四肢;如果拿掉甘草,會往最表面衝,一旦失去了甘草,這藥就失去中間軸的坐標點,哪裏屬最陽的部份,就往哪裏走了,所以就可以到達身體的表面。

另外一點,如果用單純的說法,四逆湯是用來救逆回陽,(回陽當然是回腎陽),少一味甘草的乾薑附子湯,它的作用點,大概也是以腎為主,因為附子大概也是比較以腎為主的藥,如果把四逆湯能暖腎陽的效果,附子加重三倍,再把甘草拿掉,暖腎陽的效果就會突然變得很猛,很猛的效果是怎麼作用?腎是少陰區塊,如果要把一個很熱的藥丟到少陰,又故意讓這熱藥會跑留不住,就從少陰屋頂衝破跑到太陽來,就會把太陽層破洞補起來,把這藥故意丟進少陰,丟進少陰容不下的藥,讓它從少陰噴上來。

所以在這個方子裏面會讓人想到讓跟下一條相比,它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的元氣。而下一條是從太陰。

可是可能這裏還會給人留下一個疑點,就是:如何能斷定這個方,的確能修補到人的衛氣呢?附子暖腎,乾薑暖脾,為什麼喝了這個湯不是覺得肚子暖暖的、背後暖暖的?如何知道一定會補到「衛氣」,用藥只到講到形而下,它都是虛幻的,這一堂課從開始講到營衛的問題,我想學西醫的一定會覺得很怪,因為營衛的問題是非常形而上的醫學,用解剖無法找到很適切的證據來說明《傷寒論》看到的這樣的人體。

那如何可以知道修補到衛氣?我自已做了一個實驗,在這本書前面篇章,有一個部份是在講奇經八脈之病,這書也是講一些原則,它說:「奇經八脈裏面,有個陽維脈,是維繫著人身體的陽跟脈,陽維脈如果的受傷了,這人的皮膚會總是濕濕地,皮膚總是濕濕的,好像摸到青的皮膚,好像是市場裏的雞皮,涼涼的,但也不是出汗,不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說「如果要修補陽維脈,就要調衛氣」,最直接調衛氣的方,就是乾薑附子湯。我請這種患者喝過(大約煮了四十五分),喝了幾次,再摸他的皮膚,果然就乾了,所以這湯能修補到衛分。

這種「皮膚常濕」的狀況,如何跟流汗搞清楚?觸感是不同的,從這點來看,這的確是這方劑一層一層的有無甘草、有無附子,可以走到哪裏或再走到哪裏。


15.喘的分別
學這些東西時,最好有橫向整理的思考角度,就好比說當每個條文出現同樣的字,比如說:「煩躁」,就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」,可能白虎湯、茯苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥,《傷寒論》裏有很多其它相關的「煩燥」的條文,吳茱萸湯也有「煩躁」,要去思考同樣是「煩躁」,到底要怎樣來分辨它們的「煩躁」是那一種的,這是大家複習功課時,要想辦法做的功課。

因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧。

比如說當看到太陽篇的「喘」,就要想到《傷寒論》那幾處有喘,比如說小青龍湯證、桂枝加厚朴杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」,這些要如何分?麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱,所以右手的寸脈是鼓起來的,咳是乾咳,是鏗鏗地聲音,小青龍湯證有咳的話,吐出來的痰一定是稀稀的,是肺裏的水太多了,麻黃湯的喘,一定是脈浮緊,怕冷無汗,葛根芩連湯的喘就不用分了,一定是拉肚子,就以拉肚子為主證,桂枝加厚朴杏仁湯是脈浮緩,一般是惡風,呼吸道開始不順。

所以學《傷寒論》這些地方的功課,是不可以偷懶,就是同樣是一個喘,要分得出那些喘,如果真的做了這些功課,我想會覺得學《傷寒論》學得很心安,因為《傷寒論》中在生活中最好的一點之一,是非常切合實際,如果不是從這個角度去接觸中醫,而是腦海裏面存在五臟六腑陰陽、肝陰虛、肝血虛等,如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證,都不是什麼腑什麼臟的實虛,或者剛才所提的病人常自汗出,這也跟什麼腑什麼臟的實虛沒什麼關係,所以一般中醫在講的黑話,根本湊不到《傷寒論》裏的範圍,所以張仲景先教如何看六經區塊如何分人體的層面,這種分法,並不完全對應那一臟那一腑,而是人體有這些別的層面,今天要談的層面是非常粗淺的,同學學到風濕篇時,會重新學風跟濕走到哪一層會有什麼證,就是這樣一個分層的方式,是臨床醫學非常有效的處理方法,可是這些不是中醫的黑話可以包含的範圍,所以人的最表一層衛氣如果出現破洞,就是乾薑附子湯。

002講義P30-38.pdf/p38,有日夜輕重的治法,是陳士鐸的方子,傅青主也有,但我沒有選傅青主是因為要讓同學看一下陳士鐸的這本書的格式,《石室秘錄》有「天師曰」等,是陳士鐸說他書的來源──傅青主的醫書跟陳士鐸的醫書有很多雷同的地方,傅青主的年代比陳士鐸要早,如果說是傅青主的流派傳給陳士鐸,奇怪的是相比之下,陳士鐸的是完整版,而傅青主的男女科,像是殘缺版,怎麼會後來比前面更完整,會讓人覺得是不是在傅青主背後有某個門派,把東西交給陳士鐸?這個想法有它一定的可能性,因為傅青主的晚年,跟陳士鐸拿到這個資料的時間太靠近了,種種的流傳指標不可考。

講義寫日治法、夜治法其實是一樣的,《石室秘錄》的天師說:「白天病變得比較嚴重,發寒發熱,白天燒晚上不燒,就要天亮前先喝藥,趁衛氣出來前,把邪氣抽乾淨。」,因為傅青主跟張仲景的方子各有妙處,像張仲景是從少陰去開太陰,像傅青主則是從三焦去開太陽,是走柴胡湯的系統,就是從三焦之氣開出去,然後把邪氣趕開,因為衛氣有四個源頭,所以走那個都是對的,用柴胡系的藥,三焦開太陽,然後用一些袪邪氣的藥,走三焦,一樣可以做到他想做的事情,這是傅青主治白天病變的比較嚴重。

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-----------16.子宮肌瘤傅青主的治法
治白天病變比較嚴重的用乾薑附子湯就可以了,傅青主的方,顯得可有可無。

但是晚上這個治法,傅青主這個方子就用得很漂亮了,用了很多滋陰的藥,然後在滋陰的藥裏加了一些袪邪的藥,傅青主在陰藥裏袪邪的藥,他的藥漂亮的程度遠遠超過其它的醫生,就是一般對付腫瘤,大陸的醫生用雷公滕、白花蛇舌草,這些又毒又厲害的藥,腫瘤沒去掉,命已經去掉半條,那種藥都顯得很蠻,很沒醫術可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊,鱉是在水裏鑽泥巴的,如果身體裏的血分跟陰分有邪,丟一隻鱉就會挖,就很適合子宮肌瘤。荸齊跟銅錢一起嚼,銅錢就會爛掉,所以能夠化堅消積,可是吃到人體,又害處不大,就用荸齊跟鱉甲來破子宮肌瘤,這樣的用藥是非常之漂亮,因為這樣用藥很沒有傷害性,就是能夠去除邪氣,而且不傷正氣,這裏鱉甲、白芥子、何首烏來把陰份的邪氣拖出來,這算是用藥用的很漂亮的作法,所以如果這人是晚上特別病的嚴重,就用這個方法,這兩個方子可以通用在很多地方的。當然真正治子宮肌瘤,經方的強項還是抓主證,不是死守什麼方子,大便不通的,大便治到通,肌瘤也變小;月經篇太多的、出血塊的,用芎歸艾湯、膠薑湯,治血的時候順便肌瘤就醫到了。要抓主證,不是一個桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上會發寒熱,且帶有一點煩燥,代表陰邪裏還有陽邪,就加一些補氣藥。

其實張仲景講說:「白天煩躁不得眠,晚上安靜,或是白天安寧,晚上會發神經亂講話。」,這些雖然都是有道理,可是卻不是絕對的道理,白天煩躁不得眠,代表還有一點衛氣可以邪氣抗爭,如果衛氣已經虛弱到沒有,那麼他連白天都不會煩躁,就是全天候下班,就沒有上下班問題,所以張仲景跟傅青主就說有其它的狀況,將來教到少陰厥陰,有些情況真的是已經是完全亡陽了,陽氣已經完全沒有了,那又是另外一番景象,這條一般醫家稱「無陽證」,不說「亡陽證」,因為真正的亡陽證還可以更多一點。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽,傅青主的方讓我們看到,可以從少陽去救太陽。


17. 【7.31】:桂枝新加湯是把津液由營分送到衛分。
【7.31】發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

這條是說由太陰去救太陽,病證是很簡單,可是日常生活中要辨這個證,還真的要整本《傷寒論》要很熟才行,就是發過汗,這人的津液被損耗,「身疼痛」,讀《傷寒論》的人會想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當歸四逆湯…一大堆湯也會身疼痛,這主證還能用嗎?

我覺得學仲景方,要會「消去法」,就是身體發完汗會覺得疼痛這個狀況,有幾個方跟這方很容易混雜,比如說麻黃湯證也會身疼痛,可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」,而不是「脈沉遲」,在少陰篇有一個方附子湯( 附子湯是真武湯變出來的),它的效果有點像灸關元,張仲景說:「附子湯跟灸關元二擇一。」,人覺得背上發冷,因為灸了關元,命門火夠了陽氣上來,背就不會冷了。治療背上發冷的附子湯,另外有一個主證是「身體疼痛,脈是沉的」,跟【7.31】簡直是分不出來,唯一分得出來是附子湯多了三個字「手足寒」,如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷。」,這證狀是附子湯,而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯(亦稱桂枝新加湯,桂枝湯再新改一個版本,長沙古本稱桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯,宋本跟桂林古本的方是不同的,不但不去芍藥還加芍藥,宋本是用芍藥四兩,宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯),所以如果是麻黃湯的身疼痛,是因為寒氣鑽進來,中國人說不通則痛,有寒氣鑽進來了,所以氣血運行不動,就痛了,如果是附子湯,就是身體這裏那裏都很冷,所以全身都疼痛,桂枝新加湯或附子湯都是很有機會用在女人月經時不舒服的方子,比如說月經來的時候,如果「身疼痛。脈沉遲者。」是很容易用桂枝新加湯的,月經來的時候,是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者。」的,就用附子湯,也有人月經來時,嘴唇乾燥,手心發熱,是溫經湯,這是月經不舒服時,就有很多的主證,可以用到《傷寒論》的方。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點只相差「手腳冰冷」,這兩個方劑,常常產後或月經後會用到。


18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類
血管裏是營氣外面是衛氣,一個人發汗後,也沒什麼其它大病,為什麼會脈沉遲而身疼痛,像剛才說乾薑附子湯時,下過之後又發汗,人身體的屋頂掀掉了,只剩下少陰撐,一般發汗後,汗水出去,衛分會變得比較乾燥,因為水流失了,脈沉遲,遲脈在這條不太有意義,因為遲脈每分鐘的跳動次數比較少,但是這一個湯證,其實不是針對遲脈,它的脈其實是緩脈加澀脈,也就是這個說這個脈不一定會跳得比較慢,但是脈把起來有點溫吞吞,這種溫吞吞的脈嚴格稱緩脈,動得那麼不流利,有澀脈的感覺,遲脈會有緩脈跟澀脈的調子,手感上來講,就會覺得跳得有點拖泥帶水,所以總的來講會有遲脈的感覺。

一個人為什麼脈會沉遲?通常這種人是營血之中,營分裏的血或水分不夠,發汗之後傷了津液,所以營分要供應衛分津液的能力,還沒有恢復,衛分的津液要從哪裏來?從營血來,營血的津液從脾胃吸收,所以當營血的津液不夠時,太陽表的衛分就跟脾胃求救,幫身體吸收水的是脾臟,幫身體排出水的是腎臟,當然是要向脾臟叫救命,當向脾臟求救時,脈就沉遲,這是屬於太陰病的脈像,另外一方面,脈沉遲是表示營血的營分太寒或津液不夠的現象。

為什麼津液不夠,身體會痛?
人體表面看不見的能量的大河流稱之為經絡或經脈,但是經絡經脈以外的地方,人體就沒有生命能在流動了嗎?其實還是有,這些比較分支小的生命能,中醫書裏稱孫絡(音遜絡),就是低一級的小分絡,在這裏本來是有很多的能量在流動,而人體的氣的流動是需要水當它的媒體,所以人體的氣跟水是很難分開的東西,當營分不能供應足夠的水分時,孫絡流動就會不通,這不通就跟摔跤瘀青的地方,或長膿包發炎的地方會痛一樣,因為氣血被淤塞住了,都是不通則痛。

這個病是告訴我們要如何讓營分能夠把津液補充到衛分,這是一個最需要做的事情,所以前面的乾薑附子湯是如何補充衛分的陽氣,而桂枝新加湯是補充衛分的津液,因為要從營分把津液送過去,所以是以桂枝湯當底子,從太陰開太陽的路子,所以不用乾薑附子湯,乾薑附子湯送不了津液過去,但桂枝湯要送津液,要加補充津液的藥,加了人參(張仲景津液不足就用人參),這個證狀比較有效應該是西洋參,不然就用東洋參,黨參效果差一點,紅參就沒用,粉光或東洋參是人參中比較能補充津液的,一般比較不用那麼計較,黨參也可以,加兩倍,但生薑要加多,因為桂枝能夠攜帶的藥性是在營分也就是脈管之中流動,用生薑才能分叉出去,在桂枝湯的結構加了人參去補充津液了,接下來要開津液能夠到衛分,所以生薑要多一點,才能開出去,其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的,這裏宋本是芍藥加成四兩,而桂林本芍藥不放,這個差別,並不會造成藥性的太大影響,因為各有意義。

桂林版不加芍藥的意義,因為桂枝往外開,芍藥往裏收,這是基本結構,如果桂枝往外開時,已經背負了人參,芍藥就不需要那麼多,人參是一個跑得很慢的藥,桂枝扛了三袋水,根本不需要芍要來收它,而且桂枝向外衝的力道,由於生薑加量了,都會分消掉了,它還沒走到底,旁邊就已經漏光了(就像有條穿孔的水管),所以桂枝到最後也沒什麼衝力,不需要芍藥來收它,因為桂枝已經擔負了人參的重量,又有生薑來分消它,所以桂枝的衝力,不用芍藥來收它,這是直接以補充衛分的津液所需要的。

宋本芍藥加到四兩也OK,因為加了芍藥也不會完全讓這藥沒效,只是加了芍藥(芍藥能把靜脈血收回來,芍藥讓血回到肝臟來養血),加了芍藥的版本,就很適合用在女人月經之後或生產後的「身疼痛。脈沉遲。」,但手腳冰冷是附子湯,以這樣的前提來看待它,如果新加湯證是發生在月經之後或生產後,因為產後如果受點風寒,有可能會變成這個證,因為當月經之後或生產後,會有血虛的狀況,血虛的狀況,會讓血沒有辦法提供足夠的津液,所以要用芍藥加強養血的效果,這是對的,所以月經之後或生產後的新加湯證,通常是加芍藥。

而一般的感冒的辨證點,如果辨出是新加湯證,可以用不加芍藥的版本。一個人營血不足,津液太少,不可以加地黃來滋陰,因為加了地黃(地黃是連麻黃都可以束住的藥)生薑就出不來了,所以不是滋陰藥都可以用,只是要把一點點的血中之水開到衛分,張仲景就做了一個桂枝新加湯,像這樣細微的醫術,看《傷寒論》會讓人驚訝,處理人體處理到這樣,這是蠻驚人的。


19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯,治療血中水太多
還有跟新加方相反的方,因為這方子是在說如果血管裏面的水太少,人會有「身疼痛。脈沉遲」的狀況,它要告訴我們的是,如果要補充衛分的水分,最好走營分補充過去,是走桂枝湯的路線,而不是走乾薑附子湯的路線,因為走不通。

另外這個方子在治療衛分得不到營分的水、津液的供應,另外一個跟它相反的狀況,如果一個人的營分裏面水太多,如果一個人的血管裏水分太多,這個人會坐在椅子上看天花板,會覺得天花板在轉,這是澤瀉湯證,從這裏就可以知道張仲景在另外一這個方的對頭,是澤瀉湯,(澤瀉湯是把血液裏面多餘的水拔掉),這些用藥相反的地方,張仲景書中寫的很過癮,為什麼不是伏苓、豬苓?因為澤瀉是去血中之水,伏苓、豬苓是用陽氣引導水份,澤瀉是從已經是液體的血之中,把不要的水再抓出來。

看到張仲景這樣的教醫術,實在是很幸運的事,張仲景教水循環,就一點一滴很細的告訴你,張仲景完成的人體結構學是一個非常難完成的東西,西醫的人體結構是比較容易看到,因為只要把人剖開就可以看到,張仲景完成的人體結構學,很多氣的運化等,都是形而上的東西,他要告訴你的人體結構,你也可以不相信,所以他必須把每個人體結構學的看法上面,會有什麼證狀,而另外一個角度來看,會有什麼證狀,對比來看,讓你可以互相反證,知道這種人體結構真的存在,又另外告訴你,用什麼方劑來治療,證明人體結構真的存在,但都不是肉眼看得到的東西,所以張仲景可以說是採取反覆「唯物辯證」的方式,讓我們這些沒有開天眼的凡人,也能看到靈能者看到的人體,《傷寒論》學久了,腦海會有靈魂是怎麼樣的畫面,雖然沒有靈能,但可以抓住非五官世界的存在,我覺得學習《傷寒論》,不只醫病那麼簡單,對於活在這世界的感覺,會有一定程度的影響。

〔整理者/家庭主婦A〕



[ 本帖最后由 长安 于 2009/8/2 12:13 编辑 www.med126.com/wsj/]
-----------JT伤寒金柜方论.本草学研究---桂林本7-22至7-31条【含...】字数超限


转帖                           桂林本7-22至7-31条【含:桂枝汤推扩用法、乾薑附子汤、桂枝新加汤

                                                                               〔摘自《伤寒杂病论》慢慢教2008/02/17第二十二讲〕
                                                                                                             http://zaru.pixnet。net/blog/post/27838178

1. 桂枝汤的走法
重新讲回桂枝汤调荣卫(或营卫)的过程。
桂枝汤是最早讲的汤剂,桂枝汤的基本结构,桂枝汤方子的走法,很像从人体的太阴区块开到太阳区块去,就是足太阴脾经跟足太阳膀胱经,桂枝汤的药性,当被人体吸收时,是最先从脾胃被吸收,脾吸收后的东西,先被送到心臟,桂枝汤里的桂枝,可以从心臟里沿著动脉的血管走出来,(桂枝本身是一种袪风的植物,中国的本草证明,如果把肉桂的树枝做成钉子,钉到别的树木,别的树木就会死掉,木之气就是勾芒之气,也是风之气,所以桂枝能够把风气解掉),如果桂枝不用药去引导它,它就会在血管里面,这样的话,桂枝汤证是卫分受风,血管里走的是营气,血管、脉管里是营气,血管、脉管外才是卫气,要把桂枝袪风的效果带到卫分来,就必须加上生薑,(因為生薑是一个在地底下长,每一个分叉都很接近直角,是会分叉能量的植物,所以中国古时就说,孕妇如果吃太多生薑,生出来的小孩手指头会多一个,因為能量会分叉掉),这样的方法,让桂枝的药性被生薑分叉,才能走到卫分去袪风。

桂枝把血液往外打,芍药就把血液往里面收,芍药能放鬆平滑肌,平滑肌一放鬆,这地方的静脉就会放鬆,平滑肌是构成内臟的肌肉,就会把静脉血拉回来,芍药把血收在身体中间的部份来养血。

生薑这种让桂枝能量能够更分叉走到更外面的药物,跟生薑相反的药就是大枣,也就是在桂枝汤的调节,可以看出来生薑.大枣的药性。

人体接受药物跟食物,好像味道愈浓厚,会比较走进里面,走进下面,味道比较辛辣、粗糙,会比较走到外面,所以有些药物是往外往阳的方面走,有的药物往里面往阴的方向走,生薑吃起来真的要比桂枝辣,能够把桂枝的药性更往外推一点,这是一点,可是桂枝汤有一个跟生薑相反的药物,就是大枣,生薑是一种袪赶水气的药,可是大枣是保住水气的药,中国本草学家就会说:「大枣是榨不出汁的。」,大枣的特徵是它的木头需要很多锋锐之气,大枣在结果之前,喜欢人家拿铁斧头去砍,它就会长得很好,枣树也是有刺的,代表它的锋锐之气,可是它得到了锋锐之气,它的木头长得非常纹理细緻,就好像锋锐之气在枣树都会化為阴柔的感觉,像这样的果子,如果吃进肚子里,就会把身体内比较粗糙的气,变為比较阴柔,就会愈往营分,往阴的方向走,不往阳的方向走,所以大枣可以导引、补入身体的营分里,神农本草经说:「大枣主十二经。」,走在「经络」里的是营气,是比较细緻的气,而比较粗糙的气,会走经络外,形成卫气,所以「大枣入营,生薑出卫」,这是桂枝汤桂枝跟芍药的循环之外的一个营卫的循环,由大枣跟生薑完成。像「大枣入营,生薑出卫」的药性,在张仲景的著作会看得非常清楚。

可是如果是看一般时方的本草书,就说比较后期的本草书,也有很多时方的理论在里面,因為时方理论的本草,是看它的归经,现在的《本草备要》,一开始都说这药走什麼经,可是生薑的药性跟大枣的药性其实不太能用归经来看,所以如果读什麼本草备要,或者一些时方的医家註解张仲景的书,往往会看到生薑大枣的走法会让人觉得很混乱,比如一般如果看《医宗金鑑》的《伤寒论》的註解,会觉得袪风的就是桂枝,桂枝就可以治到卫气这边来,其实光靠桂枝是不太能够走到卫气,不能完成这个动作,必需要有生薑。关於经方内药物的逻辑,有时会被后来很多的理论伤害。


2.【7.22】的说明
【7.22】病人常自汗出者。此為荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。复发其汗则愈。宜桂枝汤。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《伤寒论》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的传本是【7.23】有点是【7.22】的註解文,所以也可以从这角度来看它。

【7.22】、【7.23】是谈莫名的出汗、发热,之前太阳篇关於出汗的方,比如说桂枝加附子汤,桂枝加附子汤是患者的卫气已经太虚了,所以汗水不能收住,汗水就一直流,愈流这患者就觉得愈累,而且汗好像不会停,这是表阳虚的桂枝加附子汤证,要用桂枝汤走营卫,然后用附子补阳气。


3.卫气的四个管道
现在的【7.22】不是桂枝加附子汤证,要会分辨,这条是说有种患者「病人常自汗出者」,就是这种患者常常莫名其妙会流一身汗,这患者的状态是「此為荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。」这个地方是说血管里面、经络里面走的气是比较细緻的荣气,血管外面、经络外面,从肌肉到皮肤外是在外面保卫我们的卫气,张仲景的太阳篇是很关系到荣卫二气的,卫气在人的身体有四个源头,其中一个是六经传变说:「卫气是比较属於足太阳膀胱经的运气区块。」,足太阳膀胱经如何有卫气?它比较受肾臟命门之火,把身体的水气烧热了,然后从背部上来,然后由头顶下来,气烧上来时,形成人体的大气层,保卫身体不被外来的侵袭,这是其中一个源头。

另外,因為卫气分布到人体的表面,保护身体,人体的表面刚好是皮肤,是属肺,所以卫气跟肺气一定是在一起的,所以卫气有另一个源头是肺,胸中大气。

还有人的身体,水气从后面直接上来,这是一条路,但其实不只这条路,还有所谓分叉在身体侧面上来的三焦之气,三焦之气比较像是沿著身体的淋巴系统上来,三焦之气也会汇聚到胸中,变中胸中大气的一部分,所以三焦之气也是支援卫气的。

另外桂枝汤所走的源头,是从脾出来,从太阴到太阳这一条,脾吸收了营养、能量,会从心臟输布到血管里面,再从血管里面,分布到血管外面,也就是从荣气分化到成卫气的管道,桂枝汤所走的就是从荣气分化到卫气的管道,当然桂枝汤证的受风邪,(伤到卫气的方法很多,可能是伤到后脑勺进来直接打到膀胱经上,也可能天气太冷皮肤受寒),基本上这些都是伤到卫气。

虽然卫气有这四个源头,桂枝汤选择了从太阴脾出来到太阳脾表面这一管道,因為桂枝汤证是走这个管道,所以对这个证状会有意义,这个证状张仲景解释,他说:人的卫气如果很虚,人体就会很容易出汗,如果是桂枝加附子汤证,患者就是阳虚得很厉害,这患者汗出就不会停,可是这一条讲的出汗,是有些人很容易出汗,但流完就停了,先决条件是这人没什麼其它的毛病,没什麼阴阳两虚,其它的问题都先没有。

这个辨证点有点难度,因為患者说好会流汗,到底是桂枝加附子汤证,还是桂枝汤?其实「很会出汗」这句话很曖昧,要问患者:「出汗容不容易停?」,如果汗出了不容易停,比较可能是桂枝加附子汤证的虚汗,还有要问患者:「出汗后人会不会累?」,因為桂枝加附子汤证的虚汗,是愈流人会愈累,而这条荣卫不和的出汗,是当人的卫气变虚了,能量不够,身体开始觉得可以放水份出去,(能量很够,身体就会想留住水份),就会一直出汗,可是这患者张仲景说是因「此為荣气和。卫气不谐也。」,就是经脉里的荣气其实是很OK的,可是外面的卫气跟不上荣气的水平,好像荣气走到卫气的这条路,有点塞住,所以卫气在外面愈来愈虚损,虚损到某一程度,就变成在冒汗了,可是到底来说,这人的荣气并不虚,卫气虚到某一程度后,荣气还是会拔出来支援卫气,只是慢了一两个鐘头而已,所以汗还是会停,但是每次在卫气需要荣气时,荣气不能在第一时间供应得上,这样的状况下,患者就会莫名其妙的留一身汗,然后也没什麼特别的感觉,这样的状况还蛮容易遇到的,像这样的医案,在一开始发医案时,就有发了,回家看桂枝汤的医案,就有处理。

对这样的状况,张仲景就说:「复发其汗则愈。」,再用桂枝汤发一次汗,因為桂枝汤是调和荣卫的方,能够荣气分布到卫气的管道疏通一次,因為患者本来就不是有什麼大病,一旦疏通了,人就舒服了。

调和荣卫也可以调和阴阳,就像之前桂枝汤的医案,就有好几个医案是有位患者左半边会出汗,右半边不会出汗,就是身体的阴阳不通,也是用桂枝汤来解决。

治阴阳不通只是桂枝汤的一个面相,治阴阳隔绝的还有厥阴篇的当归四逆汤乌梅丸。


4.【7.23】的说明、桂枝汤可以袪散风邪、调和荣卫、袪低烧、治出汗
【7.23】病人臟无它病。时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。

「病人臟无它病。」,出汗有很多的可能性,有些出汗,不是属於这个状况,要分得出来,比如说,一位男患者,一直出大汗,心情很烦燥,口很渴,脉还很洪大,这个出大汗,是阳明热,是白虎加人参汤证,已经不属於桂枝汤的范围。或者有人是因為太过於阴虚,所以患者晚上睡著了,会出一身大汗,这是阴虚的汗,要治疗阴虚。所以先决条件下,要知道患者有否其它的毛病,这是第一个条件。

然后「时发热自汗出而不愈者。」,患者常常会发烧,会出一身汗,好像这个状况都不会延续下去,也没什麼好转,动不动就这样,「此卫气不和也。」,这是因為卫气没法的到足够的能量,张仲景在用这个汤时,就带给大家一个用药的诀窍,「先其时发汗则愈。」,如果这个身体的发热发汗状态,是没有可以预测的时间,这就算了,可是有些患者就是下午两点时,特别会发生,张仲景就说:「下午两点时会出一身汗,代表12点到1点之间,荣气供应的管道就已经供应不上了,所以就早一两个鐘头吃桂枝汤,把这条路打通,让它供应得上,荣气跟卫气就可以调和的很好了。」,所以如果可以找到出汗或发热的时机,用这药就记得要出汗或发热之前,使用它,这样荣气跟卫气就可以做好朋友。在卫气最需要荣气时,供应荣气。

这个地方有自汗出的证状,【7.23】也有发热的证状,所以桂枝汤在临床上也常被用来治疗低烧,因為有些人的身体平常体温就常超过37.5度左右,并没有什麼大病,这个其实就是卫气不能跟上荣气的调和度的一个状况,不像是真正的感冒的生病,但还是要注意,前提是病人并没有其它病证,因為比如说气太虚的补中益气汤证,患者会气虚发热,又比如血太虚的当归补血汤证,病患会血虚发热,并不是每一种的发热都是桂枝汤来处理,补中益气汤会有补中益气汤抓主证的方法,就是比较寸口的大小,当归补血汤证就把左手的关脉,看肝的血虚不虚,这些是抓主证的方法,把所有其它的病都排除,就觉得这人好像没有病,就是脉象看起来都没有其它的病,而莫名其妙的有发热,有出汗的状况,可以用桂枝汤。

我一个朋友是没事很容易出一身汗的人,也没有很虚损,我就请他吃5、6g的桂枝汤,喝热开水,发一身汗,就只发一次就好很多了,但是就算是没有好转,反正桂枝汤也吃不死人,发一次还没好,就知道是桂枝加附子汤证,蛮好调整。这两条用药上没有太大的难度。桂枝汤不止是袪散风邪,也有调和营卫的功用,还可以治疗出汗,或没有其它病证的低烧。


5. 【7.24】的说明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分别
【7.24】伤寒。脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。

「伤寒。脉浮紧。」是比较偏麻黄汤证,脉浮紧不是麻黄汤证就是大青龙汤证,前面(【7.15】太阳病。脉浮紧。无汗。发热。身疼痛。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。服药已。微除。其人发烦。目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。麻黄汤主之。)讲的麻黄汤证跟这里好像有点矛盾,【7.15】说如果得麻黄汤证,自己可以流出鼻血来,麻黄汤证就会解掉,可是这里是讲说:「脉浮紧的状况,应该用麻黄汤给它发汗,却没有如此做,而流出鼻血来,这样就要再吃麻黄汤。」

也就是说【7.15】是说如果患者的麻黄汤证透过流鼻血有解掉,这是最好,【7.15】也有说,如果它是麻黄汤证,吃了药也有可能是不发汗而流鼻血的,这两者的流鼻血意思是一样的,就是寒气直接被从血分逼出来,这样也就可以了,因為麻黄汤证的寒气是会比较凝聚在营分、血分,所以可以从血分出来。

但还有一个情况是这里(【7.24】)讲的,就是虽然流出鼻血了,可是【7.15】有补一句话「阳气重故也」,就是身体里面的抗病机能还算强,能量还够,就能顺利的把寒邪逼出来。可是有时的麻黄汤证,是鼻血己流出来了,可是身体没有足够的能量把寒邪之气逼出来,所以要再给他吃一次麻黄汤,帮助他邪气能够排除乾净,【7.24】日常生活可能比较用不到,因為很少人感冒到喷鼻血的,但是这条可以反过来看,比如说大塚敬节有一个医案,他曾医过一个15岁的少年,这个男孩子动輒就流鼻血,一直没医好,刚好变成麻黄汤证,他就给这患者吃了麻黄汤,治好感冒了,这小孩再也不流鼻血了,有的时身体会莫名流鼻血的体质,是因為身体里面有寒邪,没有能量把寒邪赶走,可是身体一直想把寒邪逼走,可是逼不乾净,就会形成惯性的流鼻血,如果能够观察到这个现象,用一次麻黄汤,甚至用桂枝汤都可以,如果把寒邪逼出来,往往患者流鼻血的习惯就会消失。

上次讲麻黄汤跟流鼻血,有讲到中风,讲到脑溢血為什麼要用麻黄剂来治疗,如果不能用麻黄剂把身体里重的寒邪拔掉,身体的代偿反应就是会一直出血,这样脑子就会压坏,因為脑溢血如果只爆一次的话,没有继续出血,把寒邪赶走,这些血液,脑子会自已吸收掉,可是如果一直出血,会压到延脑,人就死掉了,所以这种出血跟寒邪的关系,要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒气,那没关系,因為自已衄解,如果是常态性的话,就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常会有个特徵,就是流鼻血之前,额头这个地方会有点头痛,鼻血流出来了后,这头痛会缓解,大塚敬节医案的少年就会头痛,鼻血流出来后,会比较舒服一点。一般太阳伤寒伤风的头痛,不会集中在额头这里,比较可能是在头旁边、上面,或是后脑勺,可是麻黄汤的这个衄解,头痛常常会在这里,因為它等於是太阳膀胱经走到这边,传到内迎香,让鼻血流出来,邪气的聚集到鼻子上面,太阳病如果走到流鼻血这一关,它的头痛会让人跟阳明病很难分,因為阳明病的头痛也是痛在这里,这时候的辨证点,可能要以鼻血、恶寒、脉浮来抓。


6. 【7.25】:六、七日不大便,发烧、头痛,要再视其小便是否為茶褐色,才能给承气汤。
【7.25】伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。

【7.25】是延续上一堂课,张仲景一直强调一些事情,张仲景一直在告诉他的读者,下法不要太急著用,也就是在那个时代,很可能张仲景以外的其它医生,都不管三七二十一,就泻药先开下去,把很多人都医坏。所以张仲景书里就一直讲:「不要急著用泻药!」

这一条又延续到这种调性,他说:「伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。」,阳明病的阳明经证是白虎汤证,发烧、出大汗、会渴、头痛,白虎汤证没有便秘,但阳明经证传的阳明腑证是大肠里面大便乾燥,在里面就有便秘的现象,就会变成发烧、出大汗,没有大便,通常感冒、发烧,又六、七日不大便,有可能是阳明腑证,可是一般如果说是便秘,也有五、六日不大便的说法,一般的便秘患者,不见得是阳明腑实证,只是便秘,这个便秘可能是气血太虚,所以肠胃道的运化很慢,所以就会便秘,所以五、六日不大便,或六、七日不大便,并不能证明这人一定是阳明病的腑实证,并不能证明这患者一定要用承气汤去泻它,有热、发烧这也是一个关键点、观察点,因為阳明病是发高烧,人的身体有热,可是太阳病一样有发烧,比如说桂枝汤证、麻黄汤证也可以发烧到38、39度,太阳病、少阳病、阳明病也可能头痛,头痛其实也不能证明什麼,当然这里也给一个可能性,发烧、又便秘六、七日,又头痛,如果是阳明病的头痛,当然会比较靠近额头这里,可是在这一条里,头痛有否靠近额头,根本没有意义,因為接下来就讲衄解之后头就会痛这里,所以在这一条,头痛没有太大的意义,在这样的情况下,如果你是一个汉朝人,无论是一般的市面上的开业医生,或者是张仲景,看到一个患者,发烧六、七日,也不大便了,会不会觉得「可以用承气汤下下看」,会觉得大便会烧乾,赶快通掉比较好──多多少少会有这样的思考。

於是张仲景為用下泻药,再下一个条件「小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。」,这句是说,如果真得到了可以用承气汤的状况,患者的肠子一定是非常燥热的,当肠子燥热又有邪气陷在里面,小便一定会变成茶褐色,意即当里热很重时,小便会特别的顏色浓,(有时上厕所小便的顏色变浓,是表示身体有里热),至少要在小便这事再做一次判断,才能决定是不是要用承气汤,如果小便顏色很淡、很透明,就要知道不大便这事,不是阳明病的事,而是有两个可能:一个是太阳表证,(会让身体的能量都到身体表面来对抗,就没什麼能量做消化的工作,所以消化机能就会变得很弱,肠胃就会停摆,这是患病的过程,会发生的事情),另外一个可能是伤风、伤寒,风气、寒气进到肠子道,也是会引发不通畅,就是邪气会进来,所以有人说是受风秘。

不管如何说都可以,主要是知道,既使是这样的状况,六、七日不太便,头痛、发烧,如果小便是乾乾净的,它非常可能还是在太阳表证。


7.患者已六、七日不大便了,如果不是承气汤证,津液一定很乾燥,所以用桂枝汤,不用麻黄汤。
这个地方跟前面几堂课谈的逆流挽舟法,是讲一样的东西,就像前面讲葛根汤跟葛根芩连汤时,讲到有些患者狂拉肚子,拉出来的东西又热又臭,可是这狂拉肚子其实是身体的表邪未解,造成身体有这样的变化,先把肚子的邪气拉到表去发掉才会好。

这里也是一样,这人的大便未下来,也是因為有表邪,所以肠胃道不能运行,一样要把表邪拉出去砍,所以「当须发汗。宜桂枝汤。」,宋本是「当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。」就是头痛的人一定会流鼻血,(本来,我是想说,读桂林本比较合情理,因為头痛者必衄这件事,可能是一个比较罕见的现象,虽然到现在,还不能确定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,所以也有人传说桂林本是张仲景的第十二版教材,宋本是第七版,经过修订,有此一说而已,我是觉得,如果张仲景的教材编到第十二版,是非常可能把「若头痛者。必衄。」拿掉,可能张仲景一开始遇到一个流鼻血的,后来又发现有些患者不会流鼻血,所以这件事没什麼必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),从这里,看到几点,如果保留了宋本的《伤寒论》的这句话,就会反过来形成一个疑问,就是:「感冒时流鼻血,要用麻黄汤,因為麻黄汤直接作用到营分比较多,这样比较对得到营分中的寒邪,為什麼在这个情况下,又用要桂枝汤?」

首先,要回头看宋本「若头痛者。必衄。」的意义:如果这患者是阳明腑实证,小便是茶褐色的,当然他的头痛是会痛在眉心这边,可是如果不是阳明腑实证,而他的头痛痛在这边,代表这头痛是太阳经要从衄解的头痛,同样看起来是阳明病的头痛,它会多了一个痛到后来会有鼻血出来,鼻血一出来就让人看出来「这是太阳经,不是阳明经」,也就是阳明经的头痛是不会动到鼻血的,可是太阳经要祛除寒邪时,是会动到鼻血。等於是「若头痛者。必衄。」这件事是在标示虽然他的头痛是痛在阳明痛的地方,可是出来是鼻血,所以代表是太阳的,是这样在辨证。

但是这个拿掉也好,因為并不是这样的患者,人人都要喷鼻血给你看,所以这句话有时候也是蛮邪的,等不到鼻血怎麼办?当然不是阳明腑实,可是如果你时常会头痛流鼻血,理论上要用麻黄汤把血分的寒气开出来,可是在这个地方,為什麼退一步用桂枝汤?当然,要祛逐太阳经的风邪,用麻黄汤跟桂枝汤来说,桂枝汤的袪寒邪的力道比较弱,桂枝汤比较能作用在风伤卫的状况,寒伤营是比较用麻黄汤,可是在这里不得不用桂枝汤的理由,是因為这人已经便秘了六、七日,如果这患者的便秘不是需要用承气汤的阳明腑实证,代表这患者的肠道比较没有津液,比较乾,当患者的肠道比较乾,桂枝汤的入营出卫的药味是平衡的,桂枝汤用了后,会使这患者不会被抽乾。麻黄汤是一个非常专注在营分,然后把营气逼出来变成汗的一种药,所以用了麻黄汤一定会对营气伤得比较多,营气伤得比较多,这人的血跟津液就会比较少,已经在便秘的人,就不一定禁的起麻黄汤再伤血至这件事,这个前提下,就要把麻黄汤换成桂枝汤,这条在临床上的指标,麻黄汤是取汗於营,桂枝汤是取汗於卫,像同学就问我:「我的小孩有流鼻血的现象,可以吃麻黄汤吗?,我就说:「看大便顺不顺?如果是两三日才大便一次的,用麻黄汤可能会害他大便更不顺,就要做一些调节。」,这也是用麻黄汤要退一步,调节成桂枝汤的状况。
-----------8.【7.26】:伤寒用麻黄汤发汗过了一次,如果半日后又发作,第二次发汗,要用桂枝汤,忌用麻黄汤,以防脱阳。
【7.26】伤寒。发汗已解。半日许复烦。脉浮紧者。可更发汗。宜桂枝汤。

张仲景书里如果写发汗,通常是指麻黄汤证或者用麻黄汤之类的药,因為桂枝汤比较是解肌,不是说发汗,但这不是那麼严格,有时,麻黄汤证用麻黄汤发一次汗,觉得身体舒服很多了,但是感冒这种邪气有的时候不是一次袪赶可以完全好的,发汗发太少也不乾净,发汗发太多可能汗孔太开,邪气又回来一点,这一点残留的邪气,在几个鐘头后又开始重新繁殖漫延,同种邪气又开始坐大,所有的证状又回来,当正气觉得邪气在纠缠不清,患者会有烦的感觉,另外会变回有表邪的脉,变得浮紧,这里的脉浮紧,宋本写「脉浮数」(数,脉跳得很快),脉浮紧和脉浮数,都是有意义的,因為病邪在漫延时,脉会跳得比较快,病如有传的话,这患者会比较烦,脉会比较快,(所以脉变得数,是病在扩展状态,身体会有的反应),而浮脉紧是标示病邪又回到麻黄汤证的寒邪状态,它虽然回复到原来的证状,可是张仲景给了一个叮嚀,就是如果要同样麻黄汤证,要再发汗时,请不要再用麻黄汤了,因為用麻黄汤是因為汗孔都封死了,用麻黄汤打开出汗的管道,如果半天之前已经用麻黄汤开过汗孔一遍了,可以第二次证状还是相同,汗孔还是闭的,但是这时汗孔已经被打鬆了,即使这患者是无汗,第二次发汗用桂枝汤就可以,不要用麻黄汤,如果再用麻黄汤,这患者的汗孔没有束得那麼紧,就会脱阳,这条叮嚀:如果用过一次麻黄一族的发汗剂,第二次再发汗时,就不要再用麻黄剂,用桂枝汤,上次还没讲这条时,助教感冒打电话给我,问我要再用第二次麻黄汤吗?我想:糟糕了,教助教的班要害死人了!赶快问助教尺脉有否虚?先吃小建中补好,补好再用桂枝汤发就好了,后来助教就用桂枝汤发好了,其实第二发不要用麻黄,麻黄会让人变虚,所以顾护人的正气是很重要的。

见到邪气,并不是把邪气赶走就好了,要紧是这人本身的生命能、元气是否能够保护在很好的状态,所以在这条写什麼,都不用记得太清楚,至少记得:如果得到这种汗孔没有开的这种麻黄汤类的病,第一发可以用麻黄,第二发就不要再用麻黄了,麻黄汤要用的时候要小心。


9.【7.27】阴阳自和
【7.27】凡病若发汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】这两条都是在讲「勿治」的学问。「勿治」就是不要加以干涉,【7.27】说在治疗一个病人时,可能用过发汗法、吐法、下法、也可能这患者有失血,比如说这患者可能刚好是產后,或是刚流过鼻血,或是亡津液,就是当用了下法了或其它的方法,大汗都会伤津液,病患在治疗时受到这些损害,现在把病治得差不多了,可是病人这些治疗过程的疮伤,要不要处理?

「阴阳自和者。必自愈」,也就是说,患者身上的病邪已经离开了,比如说可能用麻黄汤发了大汗,但虽然这患者被发得很虚,津液也没有了,至少他邪气已经赶走,就要去看他是不是身体真的已经可以不用处理,稍微把一下脉,看患者是不是已经阴阳自和,(阴阳自和有很多讲法,如果用脉象来说,就要把一把,如果同学平常有在把脉,把脉就不会这麼困难,如果脉象已经回复到以前的状况,就OK,如果上焦脉(寸脉)和下焦脉(尺脉)是跳得完全不一样的,或是左手跳法跟右手跳法是完全不一样的形状,大小、强弱都差很多,寸关尺都差很多,左手跟右手差别太大,代表身体的阳跟阴是不和的),这样可能要有一些挽救的措施,如果把到的脉,三部,浮中沉,左右手都有一个同样的调子,身体的每一个部份都有一个共同的感觉,这个臟跟那个臟都有一个共同的调子,代表身体有一个正常的能量发动了,如果是这样,就算身体有什麼损伤,也不用理它,让患者喝点稀饭,多休息,让身体的运作帮患者复原。

阴阳自和还有一个讲法,摸患者的皮肤,是有一点湿润的感觉,不是出汗,不是乾乾地,因為人如果阴阳不调和,皮肤是会乾乾的,皮肤有些湿润的感觉,嘴巴没有很渴,因為生病之后,多多少少会有点渴,但是没有渴到很烦燥的感觉,可以问病患,如果吞口水,还有口水吗?患者说:「还好」,有口水就有气可以上得来,所以嘴巴还有口水,皮肤还能湿润,这也是阴阳自和的象徵,张仲景為什麼要这样讲?因為【7.27】、【7.28】讲的都是很一样的。


10. 【7.27】、【7.28】:不要医疗过当。
【7.28】大汗之后。复下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之后。复下之」,大汗之后,又用了下法,但这里不是医坏,因為有的时候表邪用发汗法,有些表邪转到里面,变成阳明腑证,所以要用下法,这是一连串,不是误治,但是即使不是误治,病人又出了一身大汗,又狂拉,津液一定是受损很多,身体的水份一定不够,经过了这麼多的疗癒的过程,如果病人跟你讲:「我好久都没有尿了?」,你应该认為这是天经地义的事,因為他已经受了很多的损伤了,所以要等到身体自我疗癒的机能回来,肠胃重新地吸收水份,再慢慢地產生津液,再转输到津液该去的地方,然后再有尿,这是理所当然的。

张仲景就说:「如果这样的疗癒过程之后,患者尿不太出,这是津液跑掉太多了,亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」,就是不要理它,不要做什麼干涉,等等看,小便就会回来了。宋本「久久小便必自利。」是写「后小便利者」,就是以致於后来小便回来了,病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為医者很容易鸡婆的地方,比如说医一个病人,医到感冒快差不多了,折腾了两天总算差不多了,患者说:「我尿不出来。」,你就心想「又有可以开药的机会了」,就给患者吃利尿的药,这会害死人,因為患者已经损伤两次了,再利尿一次,就是第三次了,病就很难好了,很惨。所以张仲景在提醒医生不可以多事到破坏到人体自然的疗癒的机能,比如之前看到这患者又发汗又拉肚子,患者已经很虚了,如果再让处於自我疗癒的阶段的病人,你觉得他血虚、阴虚,所以补血滋阴:地黄、石槲、麦门冬生地黄、玉竹、西洋参都下去,这样子病人不会得到滋养。

因為身体恢复运作,微微的阳气要走通全身,达到疗癒的效果,这时候很怕阴药把这微微的阳气浇息掉,这时候如果滋阴,就把身体可以走通的这些能量都纠缠到没有辨法疗癒,这时候如果因為之前损耗了津液,而随意的投以滋阴的药,会把病人害死。

在这些片段,在疗癒的过程,必需要沉得住气,不要做过当的治疗,(过当的治疗,就好像西医说的化疗,化疗对人体有很大的损害,同样的,在中医的治疗,也有过当的治疗),这两条是很有意义,因為这两点,有一天,你的医术比较熟练了,很容易手痒,发生治疗过当,就在这种地方。

我觉得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】这几条,都是第一遍读《伤寒论》,保证读完就忘了,至少我读完第三遍、第四遍,我还觉得有读过,我是觉得我读完就会忘。

南投有一个老医者,从小脾肿大,只有小学毕业,就在家自己读《伤寒论》读了三十年,现在有很严重的绝症的病患他也处理得很好,他身边有一些帮忙他的小姐,也都是他医好癌症的,用一些很普通的方,可以治到大病,医术好得不得了。天底下,只要我们好好的跟《伤寒论》做朋友,做二三十年,总是有益处的。

我觉得读《伤寒论》最有趣的部份,是即使读到现在最无聊的条文,也会觉得自已开药时,自己医术有变好,每读几条,就会进步一点,这是很确实的感觉,当然这是一个慢慢修炼的过程,如果要变成天下万包医的境界,这要跟《伤寒论》做三十年的朋友,因為我不认為我一个教书匠,能帮你们做这件事,因為我自己的学习计划是还要跟《伤寒论》做二十年的朋友,看看医术会怎样。因為我就算很用力教,听了也会忘记,或许有些方没有用到,会忘记它的存在,我觉得它并不艰难,它表达很浅白,问题是我自己读《伤寒论》第一遍、第二遍时,还是处在完全不能上手的状态,所以如果这是同学这是第一遍读《伤寒》,我想不必期待太多,至少多学几条,就有多学几条的好处,家常感冒,总是愈来能愈处理得好,如果因此能跟《伤寒论》变得交情更好,读它二三十年,会有蛮奇妙的经验。


11.【7.29】:误治之后,阴阳两虚,视病人的实际状况,再给予方剂。
【7.29】大下之后。复发汗。其人必振寒。脉微细。所以然者。内外俱虚故。

【7.28】损伤津液的过程,写说「大汗之后。复下之。」,我说这不一定是误治,因為正确的治疗过程,也可能用这样的方法,可是这条是「大下之后。复发汗。」,这样就相当可能是误治的状况,因為感冒都是从表面到里面,通常这种状况是下了之后没好,才发现自己错了,然后才又再发汗,这样子的过程,当然就会让病人的损伤很大,我觉得中药,尤其是《伤寒》的方子,很多方都是有病治病则病受之,没病则人受之,如果是误治的过程,人是会受损比较大的。

当用了下法,又用了汗法,身体不但有津液的损伤,而且身体经过这种莫名其妙的搬运过程,就是本来不应该打这里,打这里,身体状况乱七八糟,不但是津液受损,而且是元气也会受损,当津液跟元气都受损了,「其人必振寒。」,就这患者会虚冷到发抖的感觉,然后「脉微细。」脉就好虚,快把不出来,「所以然者。内外俱虚故。」之所以会变得这麼差,这是因為它的里外都被弄虚了,因為如果是不适当的下法,肠胃都会被打得很虚,再发汗,表面的元气会再虚一次,这样的情况,患者的能量太不够了,所以脉就会很细弱。这条张仲景不给方,其实也蛮有道理,因為这个状况,我们很难说一定给什麼方,因為这个状况用古方的可能性幅度还蛮大的,【6.30】用甘草乾薑汤复其阳,再用芍药甘草汤复其阴,就是当阴阳都弄得很虚时,张仲景提出先救阳再救阴的观念,(这也是经方派变成火神派,先救阳再救阴的原则是存在的。),可是想想看,像甘草乾薑汤这麼温和的方,它就说喝了之后要过了十二个鐘头,人才会慢慢暖回来,也就是阴阳两虚的人,要救阳也不能一下用太猛的阳药,因為太猛了,这患者一下子被烧乾了,这一条当很多读《伤寒论》的人,会很想当然去连接到后面【7.39】「发汗。病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。」,因為很像,当然芍药甘草附子汤的好处是又有芍药,又有附子,很养阴,附子也很能养阳气,可是歷代医家在处理这条,也有人说在阴阳两虚下,芍药甘草汤都还有可能太猛,所以说不定有更温和的调理方式存在。这样的一个状况如果真的出现的话,要用什麼方,大家要有一个考量,因為我觉得等到《伤寒论》上到后来,大概养成一些很奇怪的惯性,四逆汤就用下去了,但是如是连芍药甘草附子汤这样的汤都有人觉得它太猛,四逆汤就有可能不是那麼适合了,所以实际上转成什麼证再观察,至少这样的过程,我们要晓得,不一定是绝对什麼方法是最适合,要看病人的状况,病人的手脚到底有多冰,渴不渴、有没有身体僵硬?有没有抽筋的现象?再决定要用什麼方。如果不是感冒,只是一个人单纯地「比别人怕冷」,那芍药甘草附子汤是首选之方没错。


12. 【7.30】:感冒看过西医,打过点滴、退烧药,再看中医,常见的状况。
【7.30】下之后。复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静。不呕。不渴。无表证。脉沉而微。身无大热者。乾薑附子汤主之。

汉朝张仲景很头痛的下法这件事,到今天其实退烧针、打点滴,都会有同样的效果,就是让自己的阳气忽然冷掉,让邪气内陷,如果遇到的感冒证状是感冒之后先吃伏冒碇、普拿疼,或者看个西医,打个点滴、退个烧,再跟你说他很难过,你又想收这个烂摊子,让他发汗,最后可能出现【7.30】这个状况。【7.30】证状不复杂,但蛮考功力的。

【7.30】、【7.31】讲营卫互动的关系,这两条在临床上蛮少见到的,但在学习的过程,会给我很大的快感,因為它可以让你看到,张仲景的医学,可以有那麼细,可以在种种的细微变化写到这麼仔细。

【7.30】是以不当治疗作為开头,先用下法,再用汗法,这患者就发生白天很烦躁,不得眠,患者会想说是病人应该多休息,但是翻来翻去,会觉得躺著很难过,这是「烦躁不得眠」,不得眠不一定是要睡不睡得著,而是躺著非常不安稳,而且心情也是非常烦乱,这样的状况。

下过,也发过汗了,理论上感冒也打得差不多了,為什麼在床上会滚来滚去,那麼难过呢?这里小心,不要看到「烦躁」就想到大青龙汤证、白虎汤证,这差太多了。那还有一个奇怪的特徵:到了晚上天黑,就躺得比较平,到了第二天,天亮,又继续烦躁,就是有很明显的昼夜的差别,然后患者脉证是「不呕。不渴。无表证。脉沉而微」,(张仲景的书,口渴常是标示往阳明去的可能性,因為阳明病,无论是白虎汤证,还是承气汤证,人都会很乾渴),不渴,所以这个烦躁,很可能不是属於阳明,(这些条文,是很实用的,帮人看病时,是要把这些条文,一条一条排除,才能找到到底是什麼病),因為有的时候,看到这人烦躁,「不呕。不渴。无表证。」,还没等到晚上,就先开药了,但是烦躁时,要先看有没有符合这些条件,如果没有口渴、想吐的感觉,(口渴标示是阳明,想吐一般是少阳,标示的意思是决定这患者有否少阳证,也不是光看呕吐,可以问患者侧面按会不会痛,嘴巴苦不苦,耳朵有否塞塞的,少阳的一整个区块都可以问诊一次,我看陈助教在帮人看病,都会问一些很不相干无聊的问题,每问一个问题,病人都说:「我这没有。你这医生好烂,都说不準。」,这不是说不準,要把这些条件排除掉,问了才知道这条经不用处理),无表证,(如果这病人还是在太阳区块,风邪寒邪还在人体表面,这个人怕风怕冷脉浮,这些都是太阳病的指标),现在没有三阳的指标,脉沉而微──因為这地方有一个非常曖昧的标示,因為有人说没有,有人说有,就是【7.30】脉是沉微,【7.31】是沉迟的,一条是脉沉微,一条是脉沉迟,到底标示是什麼?像陈大剂,我觉的他提示这标示还蛮有意义,他说:「脉沉微,或是脉沉迟,六经传变中,脉沉微是少阴病,脉沉迟是太阴病,也就说这病标示出这患者身体的那一个部位很努力要让身体好起来,如果是少阴区块在努力,就是脉沉微,如果是太阴区块在努力,就是脉沉迟。」这是一个说法,而这个说法跟另外一个说法并不衝突。

而「身无大热」,在这一条也是一个很重要的重点,因為这个病证本来是要说「当患者身体被下过,本来邪气还在营卫这些比较表面的地方,被误下了,就邪气就全陷进来了,然后再紧急发汗,原来生病的状态是营卫之气挡著病邪,现在全部被扯进来,再全部被丢出去,身体可能会发生一个状态,营气本来就走在脉管,所以比较没有问题,但是卫气就可能被这个动作打散掉了。」如果卫气被打散,而邪气还没被去乾净,身体处在表面保护身体的卫气非常稀薄的状态,而且这卫气还掺杂邪气,当卫气很虚而且又有邪气掺杂在里面,身体会有烦躁的特徵(教太阳篇时,说人的卫气是白天出来保护我们,到了晚上卫气会收到营气里去休息,得到滋养,第二天才再出来,所以白天容易出汗,跟晚上容易出汗是不同的,白天属卫,晚上属营,所以说要早睡,可以让卫气跑到营气里去休息,如果一个人卫气很弱,又掺杂邪气,白天很弱的卫气想要跟邪气作战,可是打不掉邪气,当正气不能摆脱掉邪气时,人会烦躁),白天处於卫气的时间,它很努力地工作,想把邪气打掉又打不掉,这患者烦躁的不得了,到了晚上,卫气就收到营气里休息,这样就不打了,就剩下一堆烂摊子,所以晚上就没有特别的感觉。

这个说法它有第一个佐证是它的汤剂,乾薑附子汤的走法,刚好是补到卫气,另外一个佐证是【7.30】存在跟它成对的条文(将来教柴胡汤时,会教到热入血室的问题:【8.24】妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则讝语。如见鬼状者。此為热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。),就是《伤寒论》提到一种感冒是女人特有的,女人在月经来的期间,如果感冒,感冒会呈现一种特殊的状况,因為前面讲麻黄汤证,不是都讲如果麻黄汤证可以喷鼻血,就可以把邪气喷出去,感冒就会好,可见身体如果有血要流出去时,是一个可以趁机可以排邪气的机会,所以鼻血又称红汗,女人月经期间到了,也是等於有血要离开身体,身体的抵抗机能,就会把邪气都往月经的血里面丢,身体可以借用从这个太阳区块或阳明区块,把它丢掉子宫的血里面,可以藉著路径是少阳区块,身体侧边的三焦之气流动的地方,藉著这个区块来丢,所以女人在月经期间的感冒,常常会转成少阳病的小柴胡汤证,比如说,我表妹得了桂枝麻黄汤类的感冒,一把脉,脉变成弦脉,而不是浮脉,就问她是否是月经来了,她说对,就是月经来,自然的所有的病邪会跑到血里去,随著血出去,在这个月经要来的转移过程时候,身体要把病邪转到经血里去排除,那个时候,《伤寒论》就有这个条文,说这个女人会「昼日明了。暮则讝语。如见鬼状者。」就是白天会很清醒,动作好像还好,晚上就会好像跟看不见的人讲话,张仲景就说,这不用理她,等月经血流出去了,就会好了,所以当邪气跑到营血之中时,人就会產生跟【7.30】相反的状况,就是白天好好的,晚上发疯,因為我们就知道,《伤寒论》里面有成对的条文存在,而热入血室是邪气确确实实地往血里走,就知道【7.30】邪气是比较在卫分的。

至於「脉沉而微」,这第一层意思是标示患者的少阴区块在努力做一些事,另一点,也可以说是人的脉,刚按到就觉得很有力,就知道这脉是浮起来的,按到底下,才知道这脉,表是这脉是沉的,人比较表面的气是卫气,比较里面的气是营气,脉沉而微也可以是说这个人的看不见的能量的屋顶(卫气)被拆掉,所以把到的脉,是没有屋顶的脉,陈大剂在讲这件事就是说:「太阳区块的卫气,已经因為乱医一通被剥掉了,然后剩下太阳底下的少阴顶著,上面的一层卫气被剥掉(这有一个特徵,就是身无大热),卫气是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一,如果有足够的抵抗力去抵抗病邪,照理说会发高烧,可是却没有高烧,烧不太动的样子,所以正气其实是很弱的,如何去补充卫气呢?

在这边,我们之前说,表阳虚,卫气里面阳气不够,於是这患者就会疯狂流汗不止,要虚脱一样,然后小便不利,是用桂枝加附子汤,桂枝附子汤是一个很代表性把阳气带到卫气来的汤剂,这里為什麼不用桂枝附子汤?因為这也是【7.31】用桂枝新加汤的理由,(今天这堂课一开始时就说:「有些时候,可以透过太阴走太阳,有些时候,要透过少阴去走太阳,因為太阳是得到很多不同资源的区域。」),桂枝系统的药是从太阴去支援太阳的,可是这地方的太阳最需要的支援,不是来自太阴,而是来自少阴,所以它所呈现的脉是脉沉微,而不是脉沉迟,这是有此一说,但这是蛮合理的。


13.乾薑附子汤的煮法及科中的吃法
乾薑附子汤,其实附子这味药,不一定会让人觉得很热,也就是附子的力量是纯阳的,但是它的力量比较是在於走通人的全身,所以它推送药的速度很好,但附子这味药却不一定是热药,附子要热的话,要加乾薑,為乾薑可以提供相当的暖度,让附子带著乾薑去运行,这样才有暖的感觉,(先复其阳再复其阴的甘草乾薑汤,它就是甘草跟乾薑两味药,让甘草这样很缓的药,让乾薑慢慢地发挥,这人才会慢慢地变暖,如果要这人快点变暖,就可以甘草乾薑加附子的四逆汤,桂林本的四逆汤是有人参,而宋本没有人参,四逆汤的基本结构是甘草乾薑加附子),四逆汤在这里為什麼不用?因為四逆汤一旦有了甘草,第一个,药效会变得比较缓和;第二个是,凡是用了甘草的药,这个药会变成从中焦作用,(比如说脾胃跟肌肉是一体的,一旦用了甘草,药就会从肌肉里传过去,所以手脚很平均地慢慢地暖回来,这是四逆汤的药性),现在要修复的不是手脚冷,而是最表面的一层卫气没有了,要让药走到更表面去,愈阴柔、浓的药,愈走里面,药性愈粗糙,阳就比较多,愈走外面,这是药的精粗,乾薑附子汤跟白通汤算是伤寒方里几个最粗糙的方之一了,它的粗糙来自於首先乾薑一两,桂林本是写炮,而宋本是写不炮,炮不炮都可以,(伤寒方如果写乾薑要炮,不可以用药房的炮薑,因為药房的炮薑已经是烧成炭,不热了,张仲景写的乾薑炮,是把乾薑再烤一下,让乾薑热力再温和一点,而药房的炮薑已经是不热的止血药了,没什麼用),附子是一枚,桂林本是写炮附子,宋本是写一枚生附子,这里用生附或炮附都还可以,生附子一枚是确实有汉代的三两,可是炮附子就没汉代的三两,我通常用药,不管是生或炮附子,我都会用到汉制三两(折合今日约一两)这麼多,乾薑一、附子三的比例,因為现在附子的品质已经在下降,用多一点,感觉上比较好。

它的煮法是三碗水煮一碗水,顿服(顿服就是一次喝下去),药煮愈久,药性愈柔和,像是桂枝汤七碗水煮成三碗水,煎煮的时间有四碗水这麼多,有四个时间单位,而四逆汤是只有1.8单位,后面【7.31】桂枝去芍药加人参生薑汤是12碗水煮成三碗水,就是煮很久,让这药比较偏阴柔,小柴胡汤也是12碗水煮成三碗水这麼久,这个方煮这麼短的时间,就是要取药性的最阳最粗的部份,不过这个煮法上,我觉得这个汤剂这样煮可能会太险,如果是用炭炉煮或煎药炉煮,都不太险,但用瓦斯炉煮,会煮出附子刚好把你麻倒的半调子状态,因為附子的毒性是要经过煎煮的,让附子的毒性分解掉,如果是生附子、炮附子(有些炮附子炮的不好,有些同学吃真武汤被麻倒了,如果用炮附子要用这种短时间煎煮的话,我想炮附子还是到生元去买,因為生元的炮附子确定是不毒的,所以煮的时间短没关系,一般我们家附近买的炮附子,很快火的煮,通常会被麻倒),附子要分解它的毒性是滚的厉害,分解的愈快,曾经教桂枝汤时估计过,桂枝汤的七碗水煮三碗水,煮掉四碗水的时间单位,如果是用古时候的时间单位炭火来看,可能是半个鐘头就煮好了,意味著这里只要15分鐘就煮完了,如果是用瓦煲用炭炉煮,它的炉火真的是很旺,热度很高,锅子一放上去,没几分鐘就火大开,如果是那麼强烈的火,有可能在15分鐘内附子毒性分解完,可是一般瓦斯炉,小小火可能没有办法,用瓦斯炉或煎药炉,要一个鐘头才有办法,确保附子的毒性分解掉。煎药炉其实火力是很弱的,通常三碗煮一碗要一个多鐘头。附子如果要用古时候的煮法,比较险一点,但不是没有希望,瓦斯炉跟煎药炉,寧可让它煎慢一点,让它滚的时间有到一个鐘头,让毒性分解完全。

但是先不论怎麼煮,科中乾薑1附子3,但是科达、明通的附子三瓢是让人麻到的,顺天还不会,庄松荣有多好,我不知道。


14.甘草乾薑、乾薑附子汤、四逆汤的药性走法及比较
如果是生附子用在这个方(宋本是用生附子),生附子是有破阴实的效果,因為药性生用比较偏泻,熟用比较偏补,生附子比较能把卫分的邪气赶出来,卫分的邪气不走,是因卫分的阳气太弱了,所以邪气才掺杂在里面,这方子如果是用熟附子、炮附子补充阳气,它邪气自然也留不下来,所以这方子用生附、炮附子差别不会很大,如果生附子跟薑一起煮之后,它的药效会有点像炮附子,所以就当做生附、炮附之间,一般煮《伤寒论》的方剂,如果是煮成三碗,放一枚附子,平均一枚只分到三分之一,可是这里是一枚附子只煮成一碗,所以这里附子的浓度是很浓的,一次就喝下去,一般的医生是说,如果喝一次没有好透,就喝四逆汤收工,这汤就喝一次,这汤喝下去后,药煮时间那麼短,药性还那麼粗,乾薑附子这两种最阳的药,因為甘草乾薑汤吃下去后,(生薑会跑,乾薑不会跑),暖度是慢慢地从脾胃到肺的地方,慢慢地肺气变暖了,经由肺跟全身的气是相通,所以全身慢慢暖回来,所以甘草乾薑汤,是走肺的。而多一个附子的四逆汤,是平均地走在四肢;如果拿掉甘草,会往最表面衝,一旦失去了甘草,这药就失去中间轴的坐标点,哪里属最阳的部份,就往哪里走了,所以就可以到达身体的表面。

另外一点,如果用单纯的说法,四逆汤是用来救逆回阳,(回阳当然是回肾阳),少一味甘草的乾薑附子汤,它的作用点,大概也是以肾為主,因為附子大概也是比较以肾為主的药,如果把四逆汤能暖肾阳的效果,附子加重三倍,再把甘草拿掉,暖肾阳的效果就会突然变得很猛,很猛的效果是怎麼作用?肾是少阴区块,如果要把一个很热的药丢到少阴,又故意让这热药会跑留不住,就从少阴屋顶衝破跑到太阳来,就会把太阳层破洞补起来,把这药故意丢进少阴,丢进少阴容不下的药,让它从少阴喷上来。

所以在这个方子里面会让人想到让跟下一条相比,它比较是从少阴赶快的填补太阳表面的元气。而下一条是从太阴。

可是可能这里还会给人留下一个疑点,就是:如何能断定这个方,的确能修补到人的卫气呢?附子暖肾,乾薑暖脾,為什麼喝了这个汤不是觉得肚子暖暖的、背后暖暖的?如何知道一定会补到「卫气」,用药只到讲到形而下,它都是虚幻的,这一堂课从开始讲到营卫的问题,我想学西医的一定会觉得很怪,因為营卫的问题是非常形而上的医学,用解剖无法找到很适切的证据来说明《伤寒论》看到的这样的人体。

那如何可以知道修补到卫气?我自已做了一个实验,在这本书前面篇章,有一个部份是在讲奇经八脉之病,这书也是讲一些原则,它说:「奇经八脉里面,有个阳维脉,是维繫著人身体的阳跟脉,阳维脉如果的受伤了,这人的皮肤会总是湿湿地,皮肤总是湿湿的,好像摸到青蛙的皮肤,好像是市场里的鸡皮,凉凉的,但也不是出汗,不是桂枝加附子汤证的自汗。

他说「如果要修补阳维脉,就要调卫气」,最直接调卫气的方,就是乾薑附子汤。我请这种患者喝过(大约煮了四十五分),喝了几次,再摸他的皮肤,果然就乾了,所以这汤能修补到卫分。

这种「皮肤常湿」的状况,如何跟流汗搞清楚?触感是不同的,从这点来看,这的确是这方剂一层一层的有无甘草、有无附子,可以走到哪里或再走到哪里。


15.喘的分别
学这些东西时,最好有横向整理的思考角度,就好比说当每个条文出现同样的字,比如说:「烦躁」,就要去思考还有那些其它的条文有「烦躁」,可能白虎汤、伏苓四逆汤、大青龙汤证都有烦燥,《伤寒论》里有很多其它相关的「烦燥」的条文,吴茱萸汤也有「烦躁」,要去思考同样是「烦躁」,到底要怎样来分辨它们的「烦躁」是那一种的,这是大家复习功课时,要想办法做的功课。

因為《伤寒论》在临床上最重要的是辨证的技巧。

比如说当看到太阳篇的「喘」,就要想到《伤寒论》那几处有喘,比如说小青龙汤证、桂枝加厚朴杏仁汤、葛根黄芩黄连汤、麻黄汤、麻杏甘石汤证也都有「喘」,这些要如何分?麻杏甘石汤证的肺是又乾又热,所以右手的寸脉是鼓起来的,咳是乾咳,是鏗鏗地声音,小青龙汤证有咳的话,吐出来的痰一定是稀稀的,是肺里的水太多了,麻黄汤的喘,一定是脉浮紧,怕冷无汗,葛根芩连汤的喘就不用分了,一定是拉肚子,就以拉肚子為主证,桂枝加厚朴杏仁汤是脉浮缓,一般是恶风,呼吸道开始不顺。

所以学《伤寒论》这些地方的功课,是不可以偷懒,就是同样是一个喘,要分得出那些喘,如果真的做了这些功课,我想会觉得学《伤寒论》学得很心安,因為《伤寒论》中在生活中最好的一点之一,是非常切合实际,如果不是从这个角度去接触中医,而是脑海里面存在五臟六腑阴阳、肝阴虚肝血虚等,如果遇到刚才所提的乾薑附子汤证,都不是什麼腑什麼臟的实虚,或者刚才所提的病人常自汗出,这也跟什麼腑什麼臟的实虚没什麼关系,所以一般中医在讲的黑话,根本凑不到《伤寒论》里的范围,所以张仲景先教如何看六经区块如何分人体的层面,这种分法,并不完全对应那一臟那一腑,而是人体有这些别的层面,今天要谈的层面是非常粗浅的,同学学到风湿篇时,会重新学风跟湿走到哪一层会有什麼证,就是这样一个分层的方式,是临床医学非常有效的处理方法,可是这些不是中医的黑话可以包含的范围,所以人的最表一层卫气如果出现破洞,就是乾薑附子汤。

002讲义P30-38.pdf/p38,有日夜轻重的治法,是陈士鐸的方子,傅青主也有,但我没有选傅青主是因為要让同学看一下陈士鐸的这本书的格式,《石室秘录》有「天师曰」等,是陈士鐸说他书的来源──傅青主的医书跟陈士鐸的医书有很多雷同的地方,傅青主的年代比陈士鐸要早,如果说是傅青主的流派传给陈士鐸,奇怪的是相比之下,陈士鐸的是完整版,而傅青主的男女科,像是残缺版,怎麼会后来比前面更完整,会让人觉得是不是在傅青主背后有某个门派,把东西交给陈士鐸?这个想法有它一定的可能性,因為傅青主的晚年,跟陈士鐸拿到这个资料的时间太靠近了,种种的流传指标不可考。

讲义写日治法、夜治法其实是一样的,《石室秘录》的天师说:「白天病变得比较严重,发寒发热,白天烧晚上不烧,就要天亮前先喝药,趁卫气出来前,把邪气抽乾净。」,因為傅青主跟张仲景的方子各有妙处,像张仲景是从少阴去开太阴,像傅青主则是从三焦去开太阳,是走柴胡汤的系统,就是从三焦之气开出去,然后把邪气赶开,因為卫气有四个源头,所以走那个都是对的,用柴胡系的药,三焦开太阳,然后用一些袪邪气的药,走三焦,一样可以做到他想做的事情,这是傅青主治白天病变的比较严重。
-----------16.子宫肌瘤傅青主的治法
治白天病变比较严重的用乾薑附子汤就可以了,傅青主的方,显得可有可无。

但是晚上这个治法,傅青主这个方子就用得很漂亮了,用了很多滋阴的药,然后在滋阴的药里加了一些袪邪的药,傅青主在阴药里袪邪的药,他的药漂亮的程度远远超过其它的医生,就是一般对付肿瘤,大陆的医生用雷公滕、白花蛇舌草,这些又毒又厉害的药,肿瘤没去掉,命已经去掉半条,那种药都显得很蛮,很没医术可言。

傅青主治疗子宫肌瘤很有名的药是鱉甲跟荸齐,鱉是在水里钻泥巴的,如果身体里的血分跟阴分有邪,丢一隻鱉就会挖,就很适合子宫肌瘤。荸齐跟铜钱一起嚼,铜钱就会烂掉,所以能够化坚消积,可是吃到人体,又害处不大,就用荸齐跟鱉甲来破子宫肌瘤,这样的用药是非常之漂亮,因為这样用药很没有伤害性,就是能够去除邪气,而且不伤正气,这里鱉甲、白芥子何首乌来把阴份的邪气拖出来,这算是用药用的很漂亮的作法,所以如果这人是晚上特别病的严重,就用这个方法,这两个方子可以通用在很多地方的。当然真正治子宫肌瘤,经方的强项还是抓主证,不是死守什麼方子,大便不通的,大便治到通,肌瘤也变小;月经篇太多的、出血块的,用芎归艾汤、胶薑汤,治血的时候顺便肌瘤就医到了。要抓主证,不是一个桂枝伏苓丸用到死。

如果晚上会发寒热,且带有一点烦燥,代表阴邪里还有阳邪,就加一些补气药。

其实张仲景讲说:「白天烦躁不得眠,晚上安静,或是白天安寧,晚上会发神经乱讲话。」,这些虽然都是有道理,可是却不是绝对的道理,白天烦躁不得眠,代表还有一点卫气可以邪气抗争,如果卫气已经虚弱到没有,那麼他连白天都不会烦躁,就是全天候下班,就没有上下班问题,所以张仲景跟傅青主就说有其它的状况,将来教到少阴厥阴,有些情况真的是已经是完全亡阳了,阳气已经完全没有了,那又是另外一番景象,这条一般医家称「无阳证」,不说「亡阳证」,因為真正的亡阳证还可以更多一点。

这条让我们看到可以从少阴去救太阳,傅青主的方让我们看到,可以从少阳去救太阳。


17. 【7.31】:桂枝新加汤是把津液由营分送到卫分。
【7.31】发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝去芍药加人参生薑汤主之。

这条是说由太阴去救太阳,病证是很简单,可是日常生活中要辨这个证,还真的要整本《伤寒论》要很熟才行,就是发过汗,这人的津液被损耗,「身疼痛」,读《伤寒论》的人会想到麻黄汤、真武汤、附子汤、当归四逆汤…一大堆汤也会身疼痛,这主证还能用吗?

我觉得学仲景方,要会「消去法」,就是身体发完汗会觉得疼痛这个状况,有几个方跟这方很容易混杂,比如说麻黄汤证也会身疼痛,可是麻黄汤证的身疼痛是「脉浮紧而有恶寒」,而不是「脉沉迟」,在少阴篇有一个方附子汤( 附子汤是真武汤变出来的),它的效果有点像灸关元,张仲景说:「附子汤跟灸关元二择一。」,人觉得背上发冷,因為灸了关元,命门火够了阳气上来,背就不会冷了。治疗背上发冷的附子汤,另外有一个主证是「身体疼痛,脉是沉的」,跟【7.31】简直是分不出来,唯一分得出来是附子汤多了三个字「手足寒」,如果「身疼痛。脉沉迟者」加「手脚冰冷。」,这证状是附子汤,而不是桂枝去芍药加人参生薑汤(亦称桂枝新加汤,桂枝汤再新改一个版本,长沙古本称桂枝去芍药加生薑一两人参三两新加汤,宋本跟桂林古本的方是不同的,不但不去芍药还加芍药,宋本是用芍药四两,宋本是桂枝加芍药生薑各一两人参三两新加汤),所以如果是麻黄汤的身疼痛,是因為寒气钻进来,中国人说不通则痛,有寒气钻进来了,所以气血运行不动,就痛了,如果是附子汤,就是身体这里那里都很冷,所以全身都疼痛,桂枝新加汤或附子汤都是很有机会用在女人月经时不舒服的方子,比如说月经来的时候,如果「身疼痛。脉沉迟者。」是很容易用桂枝新加汤的,月经来的时候,是容易「手脚冰冷。身疼痛。脉沉迟者。」的,就用附子汤,也有人月经来时,嘴唇乾燥,手心发热,是温经汤,这是月经不舒服时,就有很多的主证,可以用到《伤寒论》的方。桂枝新加汤跟附子汤的辨证点只相差「手脚冰冷」,这两个方剂,常常產后或月经后会用到。


18.桂枝新加汤的脉沉迟及人参选用的种类
血管里是营气外面是卫气,一个人发汗后,也没什麼其它大病,為什麼会脉沉迟而身疼痛,像刚才说乾薑附子汤时,下过之后又发汗,人身体的屋顶掀掉了,只剩下少阴撑,一般发汗后,汗水出去,卫分会变得比较乾燥,因為水流失了,脉沉迟,迟脉在这条不太有意义,因為迟脉每分鐘的跳动次数比较少,但是这一个汤证,其实不是针对迟脉,它的脉其实是缓脉加涩脉,也就是这个说这个脉不一定会跳得比较慢,但是脉把起来有点温吞吞,这种温吞吞的脉严格称缓脉,动得那麼不流利,有涩脉的感觉,迟脉会有缓脉跟涩脉的调子,手感上来讲,就会觉得跳得有点拖泥带水,所以总的来讲会有迟脉的感觉。

一个人為什麼脉会沉迟?通常这种人是营血之中,营分里的血或水分不够,发汗之后伤了津液,所以营分要供应卫分津液的能力,还没有恢复,卫分的津液要从哪里来?从营血来,营血的津液从脾胃吸收,所以当营血的津液不够时,太阳表的卫分就跟脾胃求救,帮身体吸收水的是脾臟,帮身体排出水的是肾臟,当然是要向脾臟叫救命,当向脾臟求救时,脉就沉迟,这是属於太阴病的脉像,另外一方面,脉沉迟是表示营血的营分太寒或津液不够的现象。

為什麼津液不够,身体会痛?
人体表面看不见的能量的大河流称之為经络或经脉,但是经络经脉以外的地方,人体就没有生命能在流动了吗?其实还是有,这些比较分支小的生命能,中医书里称孙络(音逊络),就是低一级的小分络,在这里本来是有很多的能量在流动,而人体的气的流动是需要水当它的媒体,所以人体的气跟水是很难分开的东西,当营分不能供应足够的水分时,孙络流动就会不通,这不通就跟摔跤瘀青的地方,或长脓包发炎的地方会痛一样,因為气血被淤塞住了,都是不通则痛。

这个病是告诉我们要如何让营分能够把津液补充到卫分,这是一个最需要做的事情,所以前面的乾薑附子汤是如何补充卫分的阳气,而桂枝新加汤是补充卫分的津液,因為要从营分把津液送过去,所以是以桂枝汤当底子,从太阴开太阳的路子,所以不用乾薑附子汤,乾薑附子汤送不了津液过去,但桂枝汤要送津液,要加补充津液的药,加了人参(张仲景津液不足就用人参),这个证状比较有效应该是西洋参,不然就用东洋参,党参效果差一点,红参就没用,粉光或东洋参是人参中比较能补充津液的,一般比较不用那麼计较,党参也可以,加两倍,但生薑要加多,因為桂枝能够携带的药性是在营分也就是脉管之中流动,用生薑才能分叉出去,在桂枝汤的结构加了人参去补充津液了,接下来要开津液能够到卫分,所以生薑要多一点,才能开出去,其它的芍药甘草大枣的作用是一样的,这里宋本是芍药加成四两,而桂林本芍药不放,这个差别,并不会造成药性的太大影响,因為各有意义。

桂林版不加芍药的意义,因為桂枝往外开,芍药往里收,这是基本结构,如果桂枝往外开时,已经背负了人参,芍药就不需要那麼多,人参是一个跑得很慢的药,桂枝扛了三袋水,根本不需要芍要来收它,而且桂枝向外衝的力道,由於生薑加量了,都会分消掉了,它还没走到底,旁边就已经漏光了(就像有条穿孔的水管),所以桂枝到最后也没什麼衝力,不需要芍药来收它,因為桂枝已经担负了人参的重量,又有生薑来分消它,所以桂枝的衝力,不用芍药来收它,这是直接以补充卫分的津液所需要的。

宋本芍药加到四两也OK,因為加了芍药也不会完全让这药没效,只是加了芍药(芍药能把静脉血收回来,芍药让血回到肝臟来养血),加了芍药的版本,就很适合用在女人月经之后或生產后的「身疼痛。脉沉迟。」,但手脚冰冷是附子汤,以这样的前提来看待它,如果新加汤证是发生在月经之后或生產后,因為產后如果受点风寒,有可能会变成这个证,因為当月经之后或生產后,会有血虚的状况,血虚的状况,会让血没有办法提供足够的津液,所以要用芍药加强养血的效果,这是对的,所以月经之后或生產后的新加汤证,通常是加芍药。

而一般的感冒的辨证点,如果辨出是新加汤证,可以用不加芍药的版本。一个人营血不足,津液太少,不可以加地黄来滋阴,因為加了地黄(地黄是连麻黄都可以束住的药)生薑就出不来了,所以不是滋阴药都可以用,只是要把一点点的血中之水开到卫分,张仲景就做了一个桂枝新加汤,像这样细微的医术,看《伤寒论》会让人惊讶,处理人体处理到这样,这是蛮惊人的。


19.桂枝新加汤的相反方泽泻汤,治疗血中水太多
还有跟新加方相反的方,因為这方子是在说如果血管里面的水太少,人会有「身疼痛。脉沉迟」的状况,它要告诉我们的是,如果要补充卫分的水分,最好走营分补充过去,是走桂枝汤的路线,而不是走乾薑附子汤的路线,因為走不通。

另外这个方子在治疗卫分得不到营分的水、津液的供应,另外一个跟它相反的状况,如果一个人的营分里面水太多,如果一个人的血管里水分太多,这个人会坐在椅子上看天花板,会觉得天花板在转,这是泽泻汤证,从这里就可以知道张仲景在另外一这个方的对头,是泽泻汤,(泽泻汤是把血液里面多餘的水拔掉),这些用药相反的地方,张仲景书中写的很过癮,為什麼不是伏苓、猪苓?因為泽泻是去血中之水,伏苓、猪苓是用阳气引导水份,泽泻是从已经是液体的血之中,把不要的水再抓出来。

看到张仲景这样的教医术,实在是很幸运的事,张仲景教水循环,就一点一滴很细的告诉你,张仲景完成的人体结构学是一个非常难完成的东西,西医的人体结构是比较容易看到,因為只要把人剖开就可以看到,张仲景完成的人体结构学,很多气的运化等,都是形而上的东西,他要告诉你的人体结构,你也可以不相信,所以他必须把每个人体结构学的看法上面,会有什麼证状,而另外一个角度来看,会有什麼证状,对比来看,让你可以互相反证,知道这种人体结构真的存在,又另外告诉你,用什麼方剂来治疗,证明人体结构真的存在,但都不是肉眼看得到的东西,所以张仲景可以说是採取反覆「唯物辩证」的方式,让我们这些没有开天眼的凡人,也能看到灵能者看到的人体,《伤寒论》学久了,脑海会有灵魂是怎麼样的画面,虽然没有灵能,但可以抓住非五官世界的存在,我觉得学习《伤寒论》,不只医病那麼简单,对於活在这世界的感觉,会有一定程度的影响。


〔整理者/家庭主妇A〕
-----------用简单.通俗的文字架构出一幅经方舞动的梦幻般童话世界!   !  !
             期待再续!
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