脉法精微:汉方医学诊法

一、望诊
双方医学的望诊，其内客比较简单，.只有望营养、色泽和舌，其特点仍然是体现在证与方的相对应上:
(一)望营养，色泽
营养状态好，饥肉结实.有弹力者，多实，属大柴汤证、防风通圣散证、承气汤证之类。
肥胖但肌肉不坚实，俗称“水肥“者，多呈白色，骨骼脆弱，多为虚证，常用黄芪配剂的方药，例如，防已黄芪汤之类。
瘦而血色好，肌肉坚实,多为实证，常用龙胆泻肝汤。瘦而血色差。肌肉不坚实者，多为虚证，用八味丸为多。
面赤如醉洒状者，多用三黄泻心汤、黄连解毒汤、温清饮等。
面赤局限在两颊，红似桃花，多用麦门冬汤。
营养好的年青妇女，面红是透过毛细血管网看见的，多用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等祛掀剂。
皮肤粗糙，干燥、没有光泽，多.见于老人，大病愈后，或糖尿病患者，常十全大补汤、八味九、滋阴降火汤、麦门冬汤、四物汤等。
皮肤病的望诊特别重要，要根据患处状况来决定治疗方针。
（二)望舌
汉方医学望舌质，不注重舌质颜色，而注重舌质的干、润及乳头消失与否，望舌苔虽亦区分白、黄、黑等，但不从辨表里入手，多是方证对应。
1.舌上无苔健康人通常舌上无苔。热病的初期，亦多无舌苔，经过一些时日后则生舌苔。非发热的一般慢性病，亦多无舌苔，此时要往意舌质的千湿度。例如属于人参汤证者，舌质多见湿润，属于白虎汤证者，舌质多见于燥。没有乳头，形成光猜的红镜面舌，质地干燥。多见于老人，大病初愈、产后妇人等。失去体液的滋润，常用配有地黄、麦门冬、人参、知母、当归等药物的方刑。
2.白苔发热患者可见舌上自苔。口发粘腻，口干欲饮而不得饮，食欲减退，在《伤寒论》中被称为少阳病，为使用小柴胡汤的证候。慢性胃炎者、酒客等，常有厚白苔。这些人着是患热病，要判定是否病前就有了厚白苔，还是因热病而产生的厚白苔。
3.黄苔如发热不退，几天后白苔会转为黄苔。若是使用了抗菌素，则转为黄苔的机会很少。白苔从舌中心开始，渐渐转为焦黄色者，.多用大柴胡汤下之则愈。但是，作为一般慢性疾病的大柴胡汤证，则多不出现黄苔。4.黑苔黑苔的出现比软少见，注薏是否染苔。有热的患者，舌苔发黑而干燥，用大承气汤下之则愈。者舌苔发黑而湿润，则必须用四逆汤和真武汤温补才行。
5.紫暗苔舌色紫暗，或青，或舌边缘有紫色痕斑，是淤血的舌证，常用桂技获鉴丸、桃核承气汤等。
二、闻诊
闻诊，主要是诊察患者音声、咳嗽、喘鸣、谵语、呃逆，胃部振水音、嗳气等症状的性质。阳证患者，音声有力而清晰。阴证患者，声音低如蚊虫，言语不清。剧烈的咳嗽，痰难出或无痰者，当用麦门冬汤、滋阴降火汤、顿咳汤等:伴有哮喘的咳嗽，多用麻杏甘石汤、麻黄汤、小青龙汤等。谵语者，声音洪大，多言不休，内容变动不定，为阳证。若声音低微，反复唠叨同一句话，为阴证，预后不良。
闻诊除有听的意义外，还有嗅的意义。通过嗅病人口臭、体臭、大小便及其他排泄物的臭气，来诊断疾病。三、问诊
问诊应关心患者主诉的每一细节，若患者只是介绍以前治疗时医生生的诊断，而不谈自己的主要症状，医师有必要诱导询问，使其说出主要症状。往往患者述说一个症状，并无其它关联的症状，医师不能疏忽过去，它可能就是识病的关键。
汉方医学认为，问诊必须知道以下事项:
1.自发病当初的经过问家族史、既往病史，尤其要详细询问现病史，治疗经过等。据此可以了解患者的体质对药物的反应情况等。对于急性热病，须询问其发病日数，了解其治疗情况，更显得重要。
2。恶寒，恶风二者同是太阳表证，是作为应用桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等方剂的指征。不过，阳明病白虎汤证亦有恶风、恶寒的情况。少阴病亦有恶寒，需用附子剂。这些情况均需结合具体病情，综合判断。
3.汗发热自汗出，若恶寒或恶风，脉浮弱，是为太阳在虚证，用桂枝汤。若恶寒无汗，脉浮紧，则为太阳表实证，用麻黄汤。阳明病汗出发潮热，则用大承气汤之类。假使只是头上汗出，则有虚实之别，有的用柴胡桂枝干姜汤，有的则用茵陈篙汤。
热病恢复期出盗汗，不必止汗。但是，体虚卫阳不固者，则应适当止汗，用黄芪建中汤、补中益气汤、柴桂千姜汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。
少阴病一般不出汗，若出汗则是脱汗证，较危笃。
4热所谓‘热”不一定指体温升高，患者自觉有热，新陈代谢亢进等，都属于“热”。若体温升高，患者却自觉寒冷，脉微沉迟，此即为寒证。使用附子制剂，使体温下降，患者反而不觉寒冷了。关于热型，汉方医学是这样分类的:
发热:他觉体表热，如太阳病发热。
微热:他觉体表微热，37.2~37.3℃为微热。其热在身体内，属里证而不属表证。这与《伤寒论》所言微热意义不同。
往来寒热;发热止则恶寒，恶寒止则发热，属少阳热型，用小柴胡汤。
潮热:不伴恶寒、恶风，全身发热如潮水定时而得名，一般在“日陠”发热，属《伤寒论》阳明实热，与肺结核日暮高热不同。
身热:身灼热，同潮热一类。
恶热:不恶寒、恶风，为热所苦所恼。.
手足烦热:手足热，喜冷，喜伸出被褥之外。常用三物黄芩汤、八味丸，补中益气汤等。
淤热:属里热，是尿少的热证，常用茵陈筒汤等。湿热同淤热，皆为尿少的热证。
5.食欲如发热在太阳表证时，食欲无异常，可用桂枝汤、麻黄汤。若变为口苦、不欲食，则病转为少阳，当用小柴胡汤。
有因药物原因而使食欲不好者，例如中药麻黄配剂，麻杏甘石汤、葛根汤等，应用时可影响食欲。地黄配剂，八味丸、四物汤等，也可使食欲不好，当分辨清楚。
实证之人，即使饮食过甘，也不会下利，呕吐。即便误了餐，也不感到腹中饥俄难当，相反，虚证之人，稍为多吃一点就腹胀，或时时呕吐，下利。只要误了餐，就无力，走不动。
饭后即困倦、欲睡，为胃肠虚弱之人。一般用六君子汤、半夏夭麻白术扬、补中益气汤、济暑益气汤等。
淤血与热互结的病人，能食，如狂，唇稍徽带黑，脉结滞或沉涩，多用桃核承气汤。
没有食欲与不能食不同。腹胀而不能食时，首先要治腹胀。
6.大便汉方医学关于大便问诊，常结合腹诊，辨证非常详细。无论大便硬，二三日一次，或大便软，一日二三次者，若是习惯性，无什么特别不适，就不作为治疗对象。大便硬，秘结，多为实证，常用大黄配剂类处方。但是，虚证便秘，腹和脉无力，大便如兔粪，即使二三日未便，也不能用大黄制剂，常用六君子汤、柴芍六君子汤、补中益气汤等，气顺则便亦通。在热病中，大便秘结，脉微弱，腹部无弹力，即使大便几日未通，也不宜投入大黄、芒硝之类。若误用玫下，大便虽通，但人体渐渐不支，病势不得好转。这种患者，应用附子理中汤、四逆汤、真武汤等方剂温中，大便反而很快得通，大便数日不行，如下腹部按到一些粪块的患者，只要是在心窝按压软弱无力，就不宜用大黄类攻下剂，只要能进食，大便会自然通行。对于老人便秘，用有地黄的处方很有效，能很快通便。
大便软，每次鱼少而不爽，下腹部膨满，气不通畅，用攻下剂会引起腹痛、里急后重，大便不行。若用小建中合大建中汤，气行通畅，大便即行。常见有大便粘液，滞下不爽者，用大、小建中汤而取效。下利，里急后重甚者，实证用芍药汤、大柴胡汤、桂枝加芍药大黄汤等。里急后重轻者，亦常见于真武汤证和胃风汤证。慢性下利患者，治宜建脾很中，若强行用收涩止利，可出现心窝部痞塞、膨满，食欲不振等症状。如用半夏泻心汤、甘草泻心汤，当以无急里后重，无腹痛，但心下痞、腹中雷鸣，下利为目标。久利，大便时有气泡者、用胃风汤。
大便失禁者，多是虚证。若出现在实证，则是高热，意识不清时。
大便青或自，无粘液，完各不化，大便不莫等，为虚证，常用有附子、千姜在内的处方。
7.小便如口渴，喜饮，小便量少而不利者，见于五苓散证、茵陈五苓散证，还可见于猪苓汤证。如口渴饮水，尿最多者，用八味丸。夜间尿多，若人尿少次频，尿失禁，尿闭等，亦用八味丸。
用于小便自利的处方、除八味丸，还有小建中汤、人参汤、甘草干姜汤、苓姜术甘汤等。
用于小便不利的处方，除八味丸，还有猪苓汤、五苓散、五淋散、清心莲子饮、龙胆泻肝汤等。
体温高，但尿色清白，量多为明证，应用附子类方剂。
8.口干、口渴咽喉干燥，口干喜饮，称口渴引饮。口中干，唾液分泌少，只想口中含水，称口中干。口干，口渴不可混淆。
口渴引饮有阳证，亦有阴证，应从脉证上区别。口渴喜热饮，为阴证，用附子制剂。口渴喜冷饮，为阳证，用石膏制剂，但亦有阴极喜冷饮，阳极喜热饮的假象，必须综合考虑。
口渴不太甚者，可用瓜萎根、人参，知母、地黄，麦门冬等滋润剂。
口干多见虚证，亦有因淤血而致口干者，必须综合辨证。除淤血而外，多用温补剂。例如老人、产妇，大病之人等，一睁开眼，就觉口中干燥，连舌头都干得转不动。应用配以人参、地黄、茯苓等药的十全大补汤、炙甘草汤、茯苓四逆汤等，
9呕吐 呕吐时，必须询问是否伴有恶心，口渴，小便不利，头痛等症状。伴有恶心的呕吐，吐后有丝丝不断的粘液，应以半夏为主的小半夏加茯苓汤。伴有口渴的呕吐，一次吐出许多水，立即感到口渴，饮水又即吐者，尿量必少，可用五苓散、茯苓泽泻汤等，这种呕吐用半夏剂无效。若伴有剧烈头痛之呕吐，是吴茱英汤证。
10.咳嗽 咳嗽时，应询问有无哮喘、干咳或有无痰、痰出易否、痰多或少、以及咳时脸红否、咽干否、夜咳甚或晨咳甚等。伴有哮喘的咳嗽，多用麻黄和杏仁配剂的处方。干咳无痰，初起可用麻黄剂;继后不愈者，若处方中不加地黄，麦门冬等滋润剂，则咳不会停止。痰湿咳嗽，痰出困难时，亦用麦门冬汤、瓜葵枳实汤、滋阴降火汤等。夜间咳嗽厉害者，多为滋阴降火汤证。晨起咳甚者，多为瓜篓积实汤证，但痰多易出者，若加滋润剂，则反而生痰，咳得厉害。有恶寒发热等表证的咳嗽，先治其表证，若咳嗽还未愈，再根据其时病情，选择处方。若有胸胁苦满证的咳嗽，可用柴胡剂。
11.呼吸困难诊察呼吸困难的患者，首先应进行腹诊，弄明腹证很重要，呼吸困难多因心脏或呼吸器官障碍所致，但不应忘了腹部症状。如呼吸困难伴有胸胁苦满，腹部胀满者，可用大柴胡汤合半夏厚朴汤，或用大柴胡汤加厚朴、杏仁。若胸胁苦满，腹部胀满轻微者，可用小荣胡扬合半夏厚朴汤，或用小柴胡汤加厚朴、杏仁。即使是丈气管哮喘，也可用这些方剂治疗。如呼吸困难见腹部软弱无力，或腹壁薄而缺乏弹力力者，可用苏子降气汤、苓甘姜味辛夏仁汤、四君子汤等。
小青龙汤，麻杏甘石汤等麻黄剂，也常用于呼吸困难，但是用于不同程度的腹部有力者。若腹郁软弱无力者，则不用为宜。
12.心悸亢进又称“动悸”，并不一定由心脏障碍引起，亦有神经性的，可见于白塞杜氏病、贫血、肾炎等。
心悸亢进发作，不伴有不安感，只是尿量增多，可用半夏厚朴汤。若心脏有损害而心悸时，尿量则不多。半夏厚朴汤所治心悸亢进是神经性的，多伴有眩晕，而且他觉症并不证明有剧烈地心悸亢进，只是本人感到不安而已。
用桂枝和甘草组合的处方，也常用于心悸亢进。伤寒论有桂枝甘草汤，此方为发汗过度引起的心悸。苓桂甘枣汤用于古人称为奔豚气的疾病(即今之癔病性心悸亢进之类)，此从脐下到胸有强烈动悸，把掌放在脐上，感到腹部大动脉强烈地悸动。苓桂术甘汤多用于心悸伴有眩晕，尿量不多者。连珠饮是苓桂术甘汤与四物汤的合方，用于贫血，主诉动悸者，眩晕者。炙甘草汤用于大病后或慢性病者，见体力衰弱，心悸亢进，脉结代等症状。
柴胡加龙牡汤，柴胡桂姜汤等也用于心悸亢进，需结合详细的腹诊来决定其适应证。
13.眩晕 治眩晕的处方，多由茯苓、自术、泽泻等药组成。这些药物有调整体内水液分布异常之效。患胃下垂、胃扩张等病，腹诊胃部有振水音的眩晕患者，多用有此类药物配伍的处方。这类疾病多有神经性的眩晕，常用半复厚朴汤、半夏白术夭麻汤等。平时站立时头晕，伴有心悸亢进者，多用苓桂术甘汤。如头重，眩晕、无血色、畏冷，而脉诊腹诊无力者，应用当归芍药散。
如妇女月经不调，有眩晕者，亦用当归芍药散或加味逍遥散、女神散等。如肩周炎，项部紧张，伴有眩晕者，多有胸胁苦满和心下痞硬。胸胁苦满时，选柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝千姜汤。心下痞硬时，选用半夏泻心汤。面部潮红，气机不调和，头晕月眩，即俗称上火者，用三黄街心汤，黄连解毒汤等。
总之，眩晕也必须通过腹诊和其他症状结合考虑，才可准确处方。
14.头痛 外感头痛，须治外感，外邪去则头痛自愈。发作性头痛，主要见干偏头痛。疲劳时，或妇女月经前后时，偏头痛发作，头侧肌肉发硬，呕吐胆汁，脉沉迟，足发冷，多用吴茱萸汤。其腹证见上腹部胀满，容易和小柴胡汤腹证相混淆，应仔细分辨。如头痛，手足发冷，口渴、尿少者，用五苓散，多见于肾炎头痛。清晨即头痛，多见于脑动脉硬化，常用钩藤散。若脑血肾痉牵，用抑肝散。
胸胁苦满者头痛，用柴胡剂较好。
体格好，有血色的妇人，常便秘，习惯性头痛，通过腹诊，有小腹急结者，用桃核承气汤。妇人血分引起的头痛，用加味逍遥散、女神散、当归芍药散、桂枝茯苓丸等。
头痛不剧烈，但头重眩晕足冷，脾胃虚弱，心下有振水音等，用半夏白术天麻汤。
三叉神经痛，多用五苓散、麻黄细辛附子汤，葛根汤、清上蠋痛汤等。
总之，头痛也一定要考虑劲其他症状参照脉证，腹证，进行综合的判断。
15.肩凝 肩凝不仅是肩部，而是从项到后头部均酸痛，肩脚关节感到紧张。特征为左肩有，右肩即无，右肩有，左肩则无。从颈椎到胸椎，纵向凝固或从项部向肩胛关节方向凝硬者，常用葛根汤。肩凝，但身体其他部分肌肉软弱，脉诊、腹诊均不紧张者，用半夏白术天麻汤、六君子汤、当归芍药散等。肩凝，伴有胸胁苦满和心下痞硬者，用柴胡剂或泻心汤剂。单纯性肩凝者，用延年半夏汤。有疲血腹证的肩凝，用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等。妇人血分证引起的肩凝症，可用加味逍遥散，
16.腰痛 腰痛由腰部软组织病变、骨关节异常、骨盆腔内的胜器病变，以及作为一些其他疾病的伴随症状而引起。要弄清腰痛及其他症状的关系，再结合脉诊腹诊状况，才能确定治疗方针。
八味丸用于虚劳腰痛。老人或病后腰痛，或体力衰弱之腰痛或下腹部腹直肌拘急，小便少之腰痛等，常用此方。
身体好的人，诉有急性腰痛，以肌肉紧张，脉浮大有力为着眼点，用葛根汤有效。
腰痛见有瘀血腹证者，用桂枝茯苓丸和桃核承气汤较好，还可治愈顽固性腰痛，以及外伤疲血未尽之腰痛。
对于有冷症的患者，诉有顽固腰痛，逢冷则痛剧，波及下肢、下腹，近代医学难以命名者，用当归四逆加吴茱黄生姜汤、当归建中汤等。
17.腹痛诊察腹痛时，要弄清哪部分疼痛、喜按或是拒按，疼痛是持续性、还是发作性、向哪部份放散、什么状态时疼痛厉害、腹痛同时还伴有些什么证状等，要参照腹证，制订治疗方针。
上腹部持续疼痛，多选用柴胡桂枝汤、大柴胡汤，人参汤.安中散，清热解郁汤、椒梅泻心汤等。下腹部持续疼痛，多选用当归芍药散，桂枝茯苓丸、桃核承气汤、当归建中、当归四逆加吴茱英生姜汤、折冲饮、大黄牡丹汤等，须弄清腹证，辨明虚实，选择处方。上腹部及下腹部均疼痛，而且疼痛部位有移动者，多是虚证。常选用桂枝加芍药汤、小建中汤、桂枝加附子汤、大建中汤、附子粳米汤、芍药甘草汤，苓桂甘枣汤，良枳汤等，
18.胸痛胸痛不仅仅是胸部病变所引起，亦有腹部原因引起者，诊察胸痛时，必须注意腹证，胸痛之外还有哪些症状等。常用处方是柴陷汤、柴胡疏肝散、桅子豉汤、清湿化痰汤、瓜萎积实汤、当归汤等。
19.出血必须弄清何处出血，血色，全身症状，血的种类，脉象等。以确定治疗方针，
出血时，若手足温、血色好，脉有力，属热性，有充血性倾向，应用黄连解毒汤、三黄泻心汤等。若手足冷，血色差，脉软弱无力。冷性，郁血性出血者，用地黄为主剂的芍归胶艾汤.四物汤等_若上述症状馄在一块时，则用四物扬合黄连解毒汤，
出血多，时问久、贫血症状厉害者，用人参为主剂的独参汤、人参汤、四君子汤。
还有淤血性出血，弄清腹证，多用桃核承气汤、折冲饮等，
20.手足厥冷诊察手足厥冷亦应参考其他脉证、腹证等，确定治疗方针。
手足厥冷多用当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、真武汤、桂枝加附子汤、当归芍药敬，附子理中汤等。下半身冷.但上半身热者，常用温清饮，女神散、加味逍遥散、乌梅丸等。
四，切诊
切诊包括脉诊、腹诊和压诊、摄诊等，但最主要者为脉诊、腹诊。由于腹诊是包括了望闻问切四诊的一种特殊诊法，拟另节介绍，这里只介绍脉诊。
汉方医学脉诊亦有各种流派，脉诊部位、方法一意义各有差异。现代常用寸口部位诊脉。汉方医学诊脉的方法，与中国中医学诊脉方法相同。关于脉象的分类，计有18种，分别为浮、沉、数、迟、洪大、细小、弦，紧、滑、涩、弱、实、微、乳、伏、代、结、缓。以上脉象.单独状态出现者不多，往往是儿种脉象同时出现，值其内容简捷易于掌握。浮数:主表，主上半身，新陈代谢亢进，传统称为表热者。浮数而弱用桂枝汤，浮数而紧用麻黄汤。
迟弱:主里，新陈代训衰弱，传统称为里寒虚者。应用人参汤.附子理中汤、四逆汤等。
沉迟:若见脉实则为里实，脉虚则为里虚。里实用三承气汤，大柴胡汤等。里虚用人参汤、真武汤、大建中汤，四逆汤等。
弦细‘弦细脉出现，不可使用汗，吐、下等法的方剂，应用小柴胡汤。
弦涩:弦涩脉意味着体液消耗，肌肉痉挛，提示.用小建中汤。黄芪建中汤等。
紧弦:提示水毒停蓄在体内，引起疼痛。使用温则水毒可下，用大黄附子汤。
沉紧:表示因水毒而呼吸促迫，动悸，尿量减少，浮肿等症状，应用木防己汤苓桂术甘汤。
沉结:提示有淤血，应用桃核承气汤、抵挡汤。
微细:意味着手足寒冷.可用当归四逆汤，吴茱英汤，附子理中汤、真武汤、桂枝加附子汤等。
滑数:意味着新陈代谢亢进，有热.白虎汤，小承气汤等a
大弱:意味着体力衰弱，精力消耗，用十全大补汤、补中益气汤等。


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