大连医科大学2013年研究生课程进修班学员入学登记表
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大连医科大学2013年研究生课程进修班学员入学登记表 | ||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 出 生 日 期 | 年 月 日 | 政 治 面 貌 | 照片 | |||
| 籍 贯 | 省（区、市) 市（县) | 户口所在地 | ||||||
| 民 族 | 职称或职务 | 最后学历、学位 | ||||||
| 居民身份证号码 | 发 证 机 关 | |||||||
| 应 试 语 种 | ||||||||
| 现 工 作 单 位 及 具 体 部 门 | 医,学,全,在,线,提,供www.med126.com | 联系电话 | ||||||
| 单位通讯地址 | 邮政编码 | |||||||
| 毕 业 院 校 | 入学时间 | |||||||
| 所 学 专 业 | 毕业时间 | |||||||
| 报考研究生课程进修班的单位 及专业 | 接受单位代码 | 10161 | 单 位 名 称 | 大连医科大学 | ||||
| 专 业 代 码 | 专 业 名 称 | |||||||
| 何时、何地、 因何原因受过何种奖励或处分 | 学员学习课程形式 | |||||||
| 脱产、半脱产（业余) | ||||||||
| 学历与经历（从中学开始) | 起止年月 | 学 习 和 工 作 单 位 | 任何职务 | |||||
| 医学.全在.,线提,供www.med126.com | ||||||||
| 以 上 各 项 由 考 生 本 人 填 写 | ||||||||
| 学员所在单位审核意见： 学员所在单位盖章 审核人签字： 年 月 日 | ||||||||
招生单位审核意见： 医,,学全在.线提.供www.med126.com 招生单位盖章 审核人签字： 年 月 日 | ||||||||
| 准考证号： | ||||||||
| 备注： | ||||||||
