常德市关于印发《常德市乡镇卫生院管理年活动考核评分细则》的通知

考核项目

考核内容

分值

记分办法

扣分

组织机构宣传工作 50分

1.成立管理年活动领导小组，院长为第一责任人，认真履行职责。指定专(兼)职人员负责具体工作。

2.按照有关要求，结合实际，制定本院继续开展管理年活动实施方案，内容、措施具体，目标、任务明确。

3.召开本院管理年活动再动员会议，全面动员和安排，所有职工知晓管理年活动的目标和要求。

4.通过横幅、板报、宣传栏、电子屏幕等形式开展管理年活动宣传。

5.及时上报本单位管理年活动进展、成效和基本经验。资料齐全、归档管理。

5

15

15

5

10

1.未成立活动领导小组扣3分，未指定专（兼)职人员扣2分。

2.未制定活动实施方案扣15分，内容、措施不具体扣5分，目标、任务不明确扣5分。

3.未召开活动启动会议扣10分，职工知晓率不达100%扣5分

4.无宣传资料扣5分。

5.查资料，资料不齐扣5分，未归档扣5分。

1、未设置公卫办机构，扣2分。

2、按服务人口每万人配置一名妇幼专干，一名防疫专干的标准，每少一名，扣0.5分。

公共卫生服务管理

240分

人力配置

10分

规范乡镇卫生院公卫办设置，按标准科学合理配置人力，并按工作要求及时统筹调配从事公共卫生服务人员，确保基本公共卫生服务工作落实到位。

　　10

建立居民健康档案

30分

1、以0-3 6个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点为辖区内常住居民建立统一规范的健康档案，定期开展健康调查，掌握辖区居民健康状况，合理有效利用居民健康档案资料。农村居民健康档案规范化电子建档率达到50％。

2、健康档案信息及时更新并逐步实施计算机管理。并加强以电子健康档案为核心的信息化建设，提高乡镇卫生院信息化建设水平。

　　20

　　10

　　1、未建立健康档案，此项不得分；缺少一项人口数据扣1分；建档率每下降1个百分点，扣0.5分。

2、没有更新的，扣10分。

健康教育

10分

1．制定本机构健康教育年度计划，工作总结，有具体执行措施。提供健康教育资料(包括电子资料)，肉容应包含所有公共卫生服务项目，不少于12种；设置健康教育固定宣传栏，内容每季度更新1次。

2．针对急性传染病、艾滋病、结核病、高血压、糖尿病等疾病防治和孕产妇、儿童、老年人等重点人群开展健康教育，结合各种卫生日开展主题宣传活动，每年开展专题讲座不少于4次。

　　5

　　5

1、无健康教育计划与执行措施扣2分；健康教育资料少1种扣0.5分；未设宣传栏扣1分；不规范扣0.5分；内容更新每少1次扣0.5分；扣完为止。

2.全年无主题宣传活动扣1分；知识讲座少1次扣1分，扣完为止。

预防接种

40分

1．规范设置预防接种门诊，实行儿童预防接种证(卡)管理。为居住满3个月的0—6岁儿童建立预防接种证(卡)，建卡率100％，建证率≥9 5％。

2．为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，单苗接种率大于9 5％。建立健全接种证查验证制度，认真开展1 4岁以下。儿童的免疫规划疫苗查漏补种。2 O O 5年1月1日以后出生儿童预防接种信息实行计算机管理，信息录入率≥9 5％。

3．在疾控机构的指导下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，强化免疫接种率和群体性接种率≥95％。

4．发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。

　　10

　　10

　　10

　　10

1、建证率、建卡率每下降1个百分点，各扣0.5分，扣完为止。

2、单苗接种率每下降1个百分点扣0.5分；扣完5分为止；未定期开展查漏补种工作扣2分；未实施预防接种信息计算机管理扣3分，录入率每下降1个百分点扣0.5分；扣完3分为止。

3、强化免疫接种率和群体性接种率每下降1个百分点各扣0.5分，扣完10分为止。

4、未及时报告每起扣2分，扣完为止；漏报一起扣5分。

传染病防治

20分

1．规范没置传染病诊室，对发现的传染病病例和疑似病例按照国家有关规定进行登记、报告和管理。免疫规划疫苗相关疾病(麻疹、风疹、流脑、乙脑、l 5岁以下乙肝、AFP病例)的采样率达100％。

2．做好散发疫情的处理；协助疾控机构开展暴发疫情处理。

3．在疾控机构指导下，对辖区肺结核病人和艾滋病病人进行规范管理。

　　10

　　5

  5

1、传染病诊室设置不规范，扣2分；未建立传染病管理制度扣1分；不能及时发现、登记报告传染病病例和疑似病例每例各扣0.5分，扣完5分为止；采样率每下降1个百分点，扣0.5分，扣完3分为止。

2、散发疫情未进行处理每例扣1分；未协助疾控机构开展暴发疫情处置每起扣1分；扣完5分为止。

3、未按要求开展规范管理不得分；肺结核病例督导管理不规范每例扣1分，扣完5分为止。

老年人保健

20分

1．掌握辖区6 5岁及以上常住农村居民基本情况，并登记管理。老年居民健康管理率≥50％。

2．每年开展1次6 5岁及以上老年人健康体检，体检表完整率≥9 5％。发现的慢病患者纳入慢病管理进行规范化管理。

 10

　　10

1、健康管理率每下降1个百分点扣0.2分，扣完10分为止。

2、未开展健康体检的，扣10分，体检表完整率每下降1个百分点扣0.1分，扣完5分为止。

慢性病管理

20分

1.对辖区内3 5岁及以上常住居民第一次就诊时为其测量血压，已建健康档案的高血压患者健康管理率≥9 0％。

2．高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查，对高血压患者进行规范化管理，高血压患者规范管理率≥5 O％。管理人群血压控制率≥1 O％。

3．为辖区内3 5岁以上II型糖尿病高危人群每年查验空腹和餐后血糖1次，已建档人群中糖尿病患者健康管理率≥5 O％，管理人群血糖控制率≥1 O％。

4．对确诊的II型糖尿病患者，每年进行1次健康检查，4次随访管理，已建档人群中糖尿病患者规范管理率≥9 O％。

5

5

5

　　5

1、查门诊日志，每发现一例35岁以上居民第一次未测血压的，扣0.5分，扣完3分为止；健康管理率每下降1个百分点扣0.1分，扣完2分为止。

2、未进行健康检查的，扣2分；高血压患者规范管理率每下降1个百分点扣0.1分，扣完2分为止；管理人群血压控制率每下降1个百分点扣0.1分，扣完1分为止。

3、对辖区内3 5岁以上II型糖尿病高危人群未测血糖的，扣2分；糖尿病患者规范管理率每下降1个百分点扣0.1分，扣完2分为止；管理人群血糖控制率每下降1个百分点扣0.1分，扣完1分为止。

4、未进行健康检查扣2分；糖尿病患者规范管理率每下降1个百分点扣0.1分；扣完3分为止。

重性精神疾病管理

10分

1.对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案，建档率达100%；

2.在专业机构指导下对居家的重性精神疾病患者进行4次随访和康复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次健康检查。

　　5

　　5

　　1.未建立健康档案，此项不得分；每下降1个百分点扣0.1分，扣完5分为止。

2.对每例居家的重性精神疾病患者每少1次随访，扣0.2分，扣完2分为止；未进行健康检查，每例扣0.5分，扣完3分为止。

应急管理

10分

1.制定并落实辖区内突发公共卫生事件应急预案。

2.协助有关部门完成突发公共卫生事件的监测调查与信息收集、报告，协助及时处理突发公共卫生事件。

　　10

1.未制定突发公共卫生事件应急预案，扣5分。

2.突发公共卫生事件协助不积极或信息上报不及时的，发现一起扣5分。

儿童保健

30分

1.至少配置一名专（兼)职儿童保健专干。

2.为辖区内0—36月儿童建立健康档案，免费发放儿童保健手册；对新生儿进行2次随访，进行母乳喂养和新生儿护理等保健指导。儿童保健手册建册率≥80％。

3.开展儿童保健系统管理，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育母乳喂养等健康指导，儿童健康管理率≥6 0％；儿童系统管理率≥3 O％。

4.开展儿童生长发育监测及评价；做好低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿等体弱儿管理。

 5

　　10

　　10

　　5

1.未配置专（兼)职儿童保健专干的不得分。

2.未建立儿童健康档案的，扣5分；新生儿访视每例每少一次，扣0.1分，扣完3分为止；儿童保健手册建册率每下降1个百分点，扣0.1分，扣完2分为止。

3、儿童健康管理率每下降1个百分点分别扣0.2分，扣完5分为止；儿童系统管理率每下降1个百分点分别扣0.1分，扣完5分为止。

4.每缺一项，扣2.5分。

孕产妇保健

30分

1．为辖区所有孕产妇建立《孕产妇保健手册》，早孕建册率≥30％。

2．开展孕期一般体格检查、产科检查、高危孕产妇筛查与追踪管理、预防出生缺陷和孕期保健知识的指导，孕期健康服务5次，产前健康管理率≥8 0％，住院分娩率达9 8％以上，高危孕产妇管理率达100％。禁止截留高危孕产妇，杜绝孕产妇死亡。同时加强产科建设，具备剖宫产资质的乡镇卫生院剖宫产率控制在25％以内。

3．产妇出院后1周内开展家庭访视，产后访视不少于3次，产后

42天开展产妇健康检查，产后访视率≥8 0％。

10

10

10

1、未建立《孕产妇保健手册》，此项不得分；未掌握辖区孕产妇数扣1分；早孕建册率每下降1个百分点扣0.2分，扣完10分为止。

2、孕期健康服务每例每少一次扣0.2分；产前健康管理率每下降1个百分点扣0.1分，住院分娩率每下降1个百分点扣0.1分；高危孕产妇管理率每下降1个百分点扣0.1分；发现1例高危孕产妇截留扣2分，剖宫产率控制每超过1个百分点扣0.1分，扣完10分为止。

3、产后访视每例每少一次扣0.1分，产后访视率每下降1个百分点扣0.1分，扣完10分为止。

村卫生室管理10分

1.制定并落实村卫生室管理方案；

2.定期召开乡村医生例会；3

3.完成乡村医生培训任务；

4.加强对村卫生室基本公共卫生服务等业务指导；

5.并按照有关要求，落实乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。

　　10

1.无方案，扣2分，有方案未落实扣1分。

2.少一次例会扣0.5分，扣完2分为止。

3.未完成乡村医生培训任务扣2分。

4.未进行基本公共卫生服务业务指导的扣2分。

5.未考核的扣1分；未落实劳务补助发放的扣1分。

临床诊疗服务管理300分

医疗质量管理60分

1．院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作。

2.学习、执行医疗质量安全管理核心制度(医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等)，并有相应专用登记本，相关人员知晓率1 00%。

3.在市、县级卫生行政部门指导下，学习、执行医疗质量管理措施和医疗质量分析讲评制度，定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。

4．执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历或病案(中心卫生院抽检病历总数不少于20份，其中死亡病历至少1份，无死亡病例的查C、D型病例，其他卫生院不超过l 0份)合格率≥1 00％，病历优良率≥85％，入、出院诊断符合率≥80％，处方合格率≥90%，门诊病历书写率达1 00%。

5．加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率三90％，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1％。

6．加强门(急)诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。门诊就诊登记记录填写齐全，门诊病历书写率达1 00%，门诊处方书写率达1 00％。

5

10

10

20

10

5

1.查阅医院文件，是否有医疗质量管理领导小组，有无明确专人负责，若无扣5分。

2.查阅核心制度是否制定，没有制定一项者，扣1分，抽查住院医师5名，抽查知晓率，少10％扣1分，扣完10分为止。

3.抽查是否有质控部门以及专职人员，是否定期开展了质控讲评、通报，未进行的扣10分。

4.随机抽查在架病历，按“五率”评分，每下降10%扣1分，扣完20分为止。

5.抽查10份住院病历。手术前后诊断率≥90%得5分,少5%点扣1分,直到扣完5分为止,无菌手术切口甲级愈合率≥90%,得5分,少10%扣1分,直到扣完5分为止.

6.门急诊应配备常用急救药品、器材(如硝酸甘油、利多卡因、肾上腺素、多巴胺、尼可判米、Vk、吗啡、地塞米松生理盐水、止血带、绷带、心肺复苏仪等；检查门急诊，发现没有配备必备急救药品全扣；少一样扣1—2分；若有过期药品全扣；器材处于损坏状态全扣。

医疗安全管理50分

1.按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析(每月一次)。

2.层层签订医疗质量、医疗安全责任状，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，实行责任制和责任追究制。

3.制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率1 00%，有专用本登记，记录全面，处理及时。

20

10

20

1.每月召开一次医疗质量和医疗服务安全分析会，少一次扣2分，扣完20分为止。

2.未签订责任状，不记分。

3.是否有医疗事故处置预案，未制定者扣10分；是否及时上报医疗纠纷案例，未及时上报者扣10分。

“三基”训练40分

1.建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。

2.每1—2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基"技能考核。

3.随机抽查医护人员“三基"理论考试合格率≥80％。

4.随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80％。

5.临床医师能熟练掌握并规范使用《湖南省农村和社区卫生适宜技术培训手册》中农村适宜技术1 0项以上。

5

5

10

10

10

1.是否有专项制度与措施，无则扣5分。

2.现场查看资料，每少一次考卷与记录扣1分。

3.每下降一个百分点扣1分。

4.每下降一个百分点扣1分。

5.每少一相扣1分。

护理管理60分

1.根据卫生院规模和临床需要，合理配备护理人力(开放床位使用数与病房护士之比为1：0.4)，满足临床需求。

2.健全的护理组织管理体系。明确一名院领导负责护理管理工作，实行院长领导下的总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。其中，中心卫生院设专职护士长，其他卫生院可酌情配备一名专(兼)职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使职权。

3.建立健全并执行护理管理核心制度(执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和器械管理制度、手术室工作制度、医疗文件管理制度等)。

4.结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。

5.每月定期开展院内护理质量检查和评价。基础护理合格率≥90％，抢救物品完好率100％，无菌物品消毒灭菌合格率1000／0，护理服务满意率≥95%。

6.护理工作基本用房、用物和设施齐全，能满足病人基本护理服务需求，并规范实用，定位摆放，整齐清洁。

10

　　10

10

10

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10

1.检查全院床护比，下降一点扣2分，扣完10分为止。。

　　2.未设专（兼)职护士长的扣5分；不符合资质要求的扣5分。

　　3.未建立健全制度，每缺一项扣2分，一项制度未落实的扣2分。

　　4.查看护理部或负责部门的资料：（1)制定分值2分；（2)定期检查与评价4分；（3)临床科室有无记录2分。

5.各率每下降1个百分点扣0.5分，扣完10分为止。.

6.护理用房设施不齐扣2分，不合理扣2分，不能满足病人需求扣4分，不整洁扣2分。

中医药管理

30分

1.乡镇卫生院的中医药人员占医药人员总数的1 O％以上。

　　2.乡镇卫生院至少设一个中医科室，乡镇卫生院设中药房和中药库，中药饮片数量250种以上。

　　3.提供基本的中医医疗服务，能运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。

4.在医疗临床及康复保健服务中运用中医药适宜技术3项以上。

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　　5

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　　1.中医药人员所占比例下降一个百分点扣1分，扣完10分为止。

　　2.未设有中医诊室、中药房和中药库的分别扣2分；中药饮片数量低于250种的扣2分，低于100种，扣4分。。

3.未提供中医医疗服务的，扣5分。

　　4.中医药适宜技术每少运用一项扣1分，扣完5分为止。

临床用药管理30分

1.国家基本药物管理

严格执行《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》，全面落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，加强基本药物管理，促进国家基本药物的合理使用。

2.抗菌药物使用管理

严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用(头孢三代及以上，两种抗生素联用须业务院长或者科室主任同意并签字)，三种以上禁用。

　　抽查病历1 0份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。

　　外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。

3.严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90％。

4.加强特殊药品的管理

落实毒性药品(含中药毒性药物)、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，使用需专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。

对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方，特殊药品使用合格率达1 00％。

 5.有药品不良反应报告处理制度，安排专人负责，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。

10

5

5

5

5

　　1.未严格执行国家基本药物制度或使用不规范合理的，扣10分。

2.抗生素使用不规范的，每发现一例扣0.5分，

　　3.抽查合格率每下降5个百分点扣1分，直到扣完5分为止。

　　4.特殊药品管理不规范，扣2分；特殊药品使用合格率每下降10个百分点扣1分，扣完3分为止。

　　5.查看不良反应处理制度，无制度扣2分，查看有无报告记录，无报告记录扣3分。

临床用血管理10分

1.落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。

2.开展安全用血法规、临床输血技术培训。

5

5

1．每少一项制度及记录扣1分。

2．为开展临床输血技术培训的扣5分。.

消毒隔离10分

1.有一名院领导负责分管消毒隔离工作，并指定专(兼)’职人员负责具体工作，职责明确。按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范(2009年版)》要求制定消毒隔离各项工作制度，有资料可查。

2.医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范，按要求配备流水洗手池及洗手设备，按标准做好各类物品的清洁，更换和常规消毒。无菌物品保管符合要求。

3.可重复使用的医疗用品必须坚持做到一人一用一清洁一消毒。消毒药械、一次性医疗器械和器具采购渠道正规，相关凭证和资料齐全。

4.传染病门诊、手术室、产房和消毒供应室等布局合理，设施和工作流程符合感控要求。物品整齐清洁，摆放有序。

5.按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械和医用垃圾必须消毒、毁形、焚烧处理。

　　2

　　2

　　2

  2

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　　1.未确定分管院长及专人负责消毒隔离工作的扣1分；未制定消毒隔离各项工作制度的扣1分。

　　2.无菌设施不齐或无菌物品保管不符合要求的分别扣1分。

　　3.一次性医疗器械和器具采购渠道不正规，相关凭证和资料不齐全的扣2分。

　　4.抽查供应室、消毒室。不合要求的扣2分。

2.没有按规定做好医疗废弃物的处置工作的扣2分。

医疗受援工作管理

10分

受援工作包括下派卫生科技特派员指导乡镇卫生院工作、二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作、招聘执业医师到贫困地区乡镇卫生院工作、省市医疗机构卫生专业技术人员晋升中高级专业技术职务下乡镇医疗机构服务半年等。

1.制定受援工作计划，完善并执行受援工作制度。

2.加强支援人员组织管理，主动支持支援人员开展工作，积极创造条件，妥善安排支援人员的工作和生活。并将支援人员的考勤及考核情况如实、及时上报支援单位和上级卫生行政部门。

3.学习借鉴支援单位先进的管理经验，采纳支援人员提出的合理化建议，规范医疗卫生服务质量管理和医务人员执业行为。

4.充分利用支援人员的医疗技术优势，科学合理安排跟班学习人员，开展相关培训，推广适宜技术，提高业务水平。

10

每项未按要求的扣2.5分。

财财务及资产产管理

100分

1．财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。

2．院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施支出经费一支笔签批制度。

3．实行统一收费制度。卫生院及实行统一管理的下设分院、门诊部均纳入统一收费管理(实行独立核算的分院参照执行)，一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。

4．专项资金专款专用，无挤占、挪用现象，充分发挥资金效益。大额经费支出按规定程序报批、使用。

5．加强举债管理，严格控制借贷发展。确需举债的，需报请上级卫生行政部门审批。

6．大型基建项目和设备购置项目必须经过可行性论证，并履行审批手续。

7．药品、材料、设备等物资采购，按规定应公开招标的项目实行公开招标，规范进货渠道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材(耗材)等情况。

8．加强设备设施管理。定期维护、保养，保持正常运转。符合报废条件的，要履行报废手续，及时报废。

9．严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，实行计算机收费的卫生院要为患者提供费用查询服务。

10.加强经营管理，制定切实可行的年度业务指标及财务收支预算计划，业务收入保持合理增长，适当控制药品收入比例(实行基本药物制度的乡镇卫生院控制在40%以内，没有实行基本药物制度的控制在65%以内)，年度收支有结余，并按制度规定进行分配，即40％用于职工福利和奖励基金；60%用于事业发展基金。

11.制定公平、公开、合理的绩效考核和分配方案。对全院职工开展服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等进行月度和年度绩效考核。坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则，重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩，严禁工资发放的随意性，不得亏损发放奖金与补助。院长的绩效工资与奖金发放由县卫生局根据目标管理方案和绩效考核结果确定。

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单项按要求办理的计满分，否则计零分。