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阑尾炎切除术

来源:小肠、结肠手术 医学论坛

  急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一,但有时很困难,因此,对每一例手术均须认真对待。

  [适应证]

  1.化脓性或坏疽性阑尾炎。

  2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。

  3.复发性阑尾炎。

  4.慢性阑尾炎

  5.蛔虫性阑尾炎。

  6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。

  7.阑尾脓肿。

  8.多数急性单纯性阑尾炎。

  9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。

  [术前准备]

  1.对病情较重的病人,特别是老年、小儿阑尾炎病人,应补充液体,纠正水和电解质平衡紊乱。

  2.有腹胀的行胃肠减压。

  3.感染较重的病人,术前常规使用抗生素。

  4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮安胎药物。

  5.阑尾炎并发穿孔者,术前不能灌肠。

  [麻醉]

  以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳,也可采用局部浸润麻醉。若行局麻,为获得较好效果,应注意以下三点:①将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞;②切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润;③进入腹腔后,封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿,不便封闭时,可行回部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。

  [手术步骤]

  1.体位 仰卧位。

  2.切口 需视病情而选择,常用的切口有:

  ⑴右下腹斜切口(Mc Burney):此切口肌肉交叉,愈合较牢固,不易形成切口疝;且距阑尾较近,便于寻找。切口一般长5~7cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。

  ⑵右下腹经腹直肌切口:此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大,诊断不肯定,或估计粘连较重不易操作时,常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。

  ⑶妊娠期的切口:因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移,故切口也需相应向上外偏移。

  3.寻找阑尾 切开腹膜后,若有渗出物或脓液溢出时,需立即吸除。用拉钩将切口向两侧牵开,寻找阑尾,首先要找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白,前面有结肠带,两侧有脂肪垂。寻到盲肠后,用手指垫纱布捏住肠壁,将盲肠提出,顺结肠带可找到阑尾[图1 ⑴]。有时需将其前方的小肠或大网膜推开,方能找到盲肠和阑尾。

⑴提出盲肠和阑尾 ⑵结扎阑尾系膜

  若阑尾周围无粘连,可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重,均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身,以防感染扩散;可用特制阑尾钳钳住,或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。此时病员由于系膜的牵引,常感上腹不适、恶心、呕吐,可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。

  4.处理系膜 切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行;如有困难而需在腹腔内施行时,则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层,以防污染。切除阑尾前,需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。如系膜较薄,炎症不重,解剖关系清晰时,可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔,拉过两根4号丝线[图1 ⑵],在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜[图1 ⑶]。近端再结扎或缝扎一道[图1 ⑷]。也可直接并排夹两把止血钳后切断,然后再作结扎加缝扎。

⑶切断系膜 ⑷近端加缝扎

  若阑尾系膜的急性炎症较重,呈明显缩短或水肿者,宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部,然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉,应注意予以结扎。

  5.保护阑尾及盲肠 用一块小的干纱布包缠阑尾,并用阑尾钳或组织钳夹牢,再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围,防止术中污染。

  6.荷包缝合 提起阑尾,围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5~0.8cm处的盲肠壁上(根部粗者距离应较大),作一荷包缝合,暂不收紧。注意每针均应深及肌层,但勿穿入肠腔内[图1 ⑸]。

⑸保护阑尾和盲肠后,作浆肌层荷包缝合 ⑹结扎阑尾根部

  7.结扎阑尾根部 用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下(用后弃去此污染的直钳),防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎,用止血钳靠阑尾夹住结扎线,贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾[图1 ⑹]。

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