[基础知识]周围型小肺癌的CT诊断

三、不同组织学类型的周围型小肺癌的CT表现分析

有些组织学类型的小肺癌CT表现有一定特征，根据这些特征，可大致推断出其组织学类型。

1、支气管肺泡癌Bronchioalveala Carcionma简写BAC：大数病例位于胸膜下或靠近叶间胸膜，形态不规则，可呈小片状与星状，内部结构有特征，主要征像有空气支气管征、空泡征、蜂窝征、磨玻璃征，上述征像出现率高。本院63例孤立型细支气管肺泡癌空泡征的发生率为（33例）52.38%，支气管充气征21例（33.33%），磨玻璃征12例（19.04%）。其中磨玻璃征与蜂窝征仅为肺泡癌所特有。作者尚见到两例仅表现为密度不均，呈颗粒状的密度减低与升高似桑椹样改变。

2、腺癌：分叶、毛刺、血管聚集，胸膜凹陷等征像较显著。空泡征与支气管充气征亦较常见。小空泡数量不如细支气管肺泡癌多。有时可见多发灶，系在多次瘢痕基础上发展所致；病变很小即有较移，而且转移灶很大也是一个特点。

3、鳞癌：主要征像是深分叶，小灶性坏死形成的小泡征或空洞、毛刺与锯齿征、胸膜凹陷、血管聚集等不如腺癌典型。

4、小细胞癌：周围型小细胞癌缺乏上述腺癌、肺泡癌所具有的分叶、毛刺、空泡与空气支气管征等征像，常常肿瘤很小就有明显的肺门、纵隔淋巴结转移及远处转移。病变本身边缘较光整，无明显分叶，密度较均交酷似良性肿瘤。在检出时，出现脑转移者10～15％，也可转移到对侧肺、肾上腺、肝等处。

四、肺癌的诊断与鉴别诊断

1、肺癌的诊断应注意以下环节

（1）要正确识别肺癌的基本征像，以及深刻理解其代表的病理意义，这是肺癌正确诊断的前提。

（2）要注意对肺癌的基本征像做综合分析。肺癌的基本征像主要有①分叶征；②边缘毛糙有毛刺，棘状突起与锯齿征；③空泡征与或／或支气管充气征；④胸膜凹陷征；⑤血管集束征；这些征像反映了肺癌的病理学改变，但在某一病例并非都能出现，而是可能仅出现其中几个征像。根据我院100例直径＜3mm的小肺癌统计具有上述5个征像者占12％，4个者38％，3个者29％，2个者19％。有2例仅出现一个征像。有3个以上征像者占78％，对这一部分肿瘤而言，征像典型，诊断较有把握。出现两个征像者占19％。这19例中有17例为深分叶征与其他某一征像的组合，而分叶征在炎性结节与良性肿瘤中出现率很低（26％），而且分叶浅。故深分叶征在肺癌断中有重要意义。

（3）提高对某些具有特殊诊断意义的征像认识。如磨玻璃征因其密度较淡而易被误诊为炎病。据我们经验，这是细支气管肺泡癌非常有诊断价值的，颗粒状的低密度与高密度相同除了BAC外的病变中尚未见到过。胸膜侧模糊小片影只见于癌性结节。

（4）关于钙化的意义：病灶内出现钙化并非是排除肺癌的依据，需结合病变的总体表现来综合分析。仅根据病变内有钙化就诊断为良性病变是不可取的。我院就有两例仅根据钙化而忽视了其它征像的分析被误诊为结核的。

增强扫描的合理应用，根据病变的形态、大小、边缘征像、病变内部结构特点、瘤周邻近很组织的CT表现，85％～90％的小肺癌应能做出诊断，不需增强。但有一小部分病例肺癌的基本征像出现少，表现不典型，此时应对病灶做动态CT增强扫描，就能提供有用的鉴别诊断信息。如动态增强扫描仍不能确定诊断者则应做CT导引下经皮穿刺活检或经支气管镜肺活检，或短期间隔定期复查。多数周围型肺癌在1～3个月内大小可有变化。

2、鉴别诊断

（1）肺结核：边缘多光滑、清楚，无分叶或仅浅分叶，可有点状或斑点状、斑片状钙化，也可有空洞，其空洞为边缘性或呈裂隙样，大多数病灶周围有卫星灶，这些征像与肺癌容易鉴别。少数结核灶内可因小灶性干酪样坏死排出后可显示空泡样改变，需与细支气管肺泡癌鉴别，但结合肺癌与结核其他影像学特点，一般不难鉴别。

（2）错构瘤：典型的错构瘤内有脂肪及钙化，其征化呈爆米花样，肿瘤边缘光滑锐利多有浅分叶或无分叶。个别病例既无钙化，也无脂肪密度，而且分叶较深，此时易误诊为肺癌。但错构瘤偶尔分叶可较深外，一般缺乏其他恶性肿瘤特点，如毛刺、支气管充气征、小空洞、胸膜凹陷征等，也无肺门与纵隔淋巴结肿大等征像。增强扫描强化不明显，CT增加值多＜20HU。

（3）其他良性肿瘤：病变密度均匀，边缘光滑，分叶切迹不明显，多无细短毛刺与锯齿征及胸膜凹陷等恶性征像。

（4）球形肺炎：多位于下肺野，边缘多模糊，周围血管纹理增多，增粗，邻近胸膜反应较广泛，病灶CT值较低，多在20～25HU，临床上常有近期感冒发烧史，白血球增高，经短期（7～10天）抗感染后病灶多有缩小。

（5）细支气管囊肿：含液支气管囊肿发生在肺内，可呈孤立性结节性阴影，CT表现为边缘清楚的肿块，密度均匀，CT值在0～20HU，但当囊肿内蛋白成分丰富时，CT值可达20HU以上，增强扫描无强化表现。有时病变内有空气进入形成空泡状气体密度影，需与细支气管肺泡癌鉴别。

（6）霉菌感染

（7）动静脉瘘

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