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1 资料与方法
1.1 临床资料 59例患者中，男23例，女36例。年龄5～62(24.32±17.34)岁。体重20～76(44.38±17.38)kg。所有患者术前均经心脏彩超等检查明确诊断为继发孔型ASD。伴有轻度肺动脉瓣窄7例，中度肺动脉高压11例。根据患者的手术选择意愿分为：胸壁打孔全胸腔镜组15例;右腋下小切口组19例;胸骨正中切口组25例(包括介入封堵失败术后急诊手术6例)。见表1。
1.2 手术入径与CPB建立
1.2.1 胸骨正中切口组采取仰卧位，经胸骨正中切口长约9～20 cm,劈开胸骨，采用常规主动脉插管和上、下腔静脉插管建立CPB。
1.2.2 胸壁打孔全胸腔镜组采取仰卧位，右侧垫高20°～30°。胸壁做3个小切口：于右胸骨旁第4肋间做第一操作口，长1～2 cm，置入下腔静脉阻断带及手术操作器械;于右腋中线第3肋间做第二操作口，长1～2 cm，置入上腔静脉阻断带、上腔静脉插管及手术操作器械;于右腋中线第七肋间做胸腔镜入口，长1～2 cm，置入电视胸腔镜导鞘、胸腔镜。右侧股动、静脉插管建立CPB。体重大于40 kg者，采取双极股静脉插管，一极至上腔静脉，一极至下腔静脉;体重小于40 kg，股静脉插单极插管至下腔，上腔静脉经胸壁第二操作口建立[1]。
1.2.3 右腋下小切口组采取左侧卧位，右上肢屈曲抬高并固定于头架上。右腋下切口长约6～12(8)cm。自右腋顶稍下方至同侧乳头外侧处斜切口(成年女性至乳腺外侧缘)，于第3或4肋间切开胸膜进入胸腔，充分悬吊心包。用一把长扁桃钳将升主动脉向下牵拉，另用一把长扁桃钳帮助完成主动脉插管。主动脉采用硬直动脉插管，上、下腔静脉均采用直角静脉插管。
1.3 麻醉及CPB方法 三组患者均采取单腔气管内插管，静吸复合全麻。三组患者选择使用Sarns 7400及Sarns 8000人工心肺机。选择使用科威90-型鼓泡式氧合器或科威国产膜肺。预充液为佳乐施、乳酸林格液、碳酸氢钠、甘露醇、速尿等。血液稀释红细胞比容(Hct)在0.24～0.28。鼻咽温34℃～36℃，不阻断升主动脉，仅阻断上、下腔静脉，心脏保持空跳60～100次/min，灌注流量60～80 ml/(kg·min),平均动脉压维持在50～80 mmHg。心内操作完毕后，开放上、下腔静脉，循环平稳后停机。
1.4 观察指标 临床观察指标记录三组患者手术切口、有无骨损伤、体外循环时间、手术时间、输血量、引流量、术后机械通气时间、术后住院天数。
1.5 统计学处理 统计学分析采用SPSS 16.0软件系统，计数资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两样本均数之间的t检验，P<0.05为差异有显著性医.学.全.在.线www.med126.com。
2 结 果
三组手术均获成功，痊愈出院。无二次转流。三组病例在性别、年龄、体重、ASD直径等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。胸腔镜组与胸骨正中切口组比较，切口小，不劈胸骨，输血量、引流量、术后住院天数均显著降低(P<0.05)，其CPB时间(胸腔镜组>胸骨正中切口组)、手术时间(胸腔镜组<胸骨正中切口组)有差别，但无统计学意义，见表2。右腋下小切口组与胸骨正中切口组比较，切口隐蔽，不劈胸骨，输血量、引流量均显著降低(P<0.05)，其术后住院天数(右腋下小切口组<胸骨正中切口组)有差别，但无统计学意义，见表3。胸腔镜组与右腋下小切口组比较无统计学差异(P>0.05)。
3 讨 论
近年来，ASD等简单先天性心脏手术死亡率几乎为零，术后生存年龄及活动量也与健康人相似[2]。因此，随着CPB和心血管外科技术的不断提高，心外科医生试图采用各种微创技术替代常规手术。传统胸部正中切口术野显露好，成为心脏直视手术的常规入径，但纵劈胸骨存在创伤大、出血多、术后恢复时间长、术后瘢痕明显等弊端。对此，我们开展了胸壁打孔全胸腔镜、右腋下小切口ASD修补术，手术均获成功。
