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1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2003年10月，我院耳鼻喉科声门型喉癌病人60例，均为男性，年龄53～76岁，平均62.5岁。应用纤维喉镜检查确定肿瘤部位及表面累及范围。采用喉部、颈部增强CT检查确定肿瘤的深部界限、与周围组织结构的关系及有无颈淋巴结转移。全部病例均经术前病理活检确定肿瘤性质及病理类型、分化程度，活检病理诊断均为喉鳞状细胞癌，其中高分化癌36例(60.0%)，中分化癌19例(31.7%)，低分化癌5例(8.3%);肿瘤TNM分期根据国际抗癌联合会(UICC)1997年修订的喉癌TNM临床分期标准：T2N0M0者17例，T3N0M0者32例，T3N1M0者11例。 1.2 研究方法 1.2.1 手术方法 全身麻醉下根据病变范围的不同，分别采用颈前“U”形、“L”形切口。首先，对术前诊断有颈部淋巴结转移者先行根治性颈清扫术或改良根治性颈清扫术。然后，正中纵行切开颈前带状肌暴露喉体，对T2级病变，正中裂开甲状软骨后经前联合切开喉腔黏膜。在直视下行患侧声、室带切除。对T3级病变，暴露喉体后保留甲状软骨外软骨膜，正中裂开甲状软骨在直视下行患侧半喉切除，保留健侧的声、室带和喉黏膜组织以及健侧杓状软骨以备修复使用。病变累及前联合者应旁开中线5 mm，由健侧切开喉腔避免进入肿瘤，作垂直半喉加额侧切除。切除的声、室带和垂直半喉用患侧双蒂肌瓣修复，垂直半喉加额侧切除者用患侧双蒂肌瓣加会厌软骨黏膜瓣下拉联合修复。齐鲁医学杂志2009年12月第24卷第6期 Med J Qilu, December 2009, Vol.24, No.6 1.2.2 手术切缘的确定 手术中首先以肉眼仔细观察肿瘤的表面范围，黏膜表面欠光滑处均作为肿瘤累及范围，由此向外扩展3、5 mm 分别作为手术切缘定位，取材行冷冻切片病理检查。在所选手术范围的切缘定位处，分别切取5个点，分别为声门上、声门下、声带后端、前连合或对侧声带前端、声门旁组织。切取大小3 mm×2 mm的喉组织标本立即送快速冷冻病理检查。 1.3 统计学处理 对所有获得各种数据应用SPSS 10.0及PPMS 1.5[1]软件进行统计学分析，数据间比较采用行×列表χ2检验。
2 结 果
肿瘤切除时距肿瘤边缘3、5 mm处分别切取标本，60例病人共切取标本600块，平均每例切取标本10块;距肿瘤3 mm处切取标本300块，冷冻切片发现切缘肿瘤累及者6例, 其中上切缘累及者2例，下切缘累及者1例，健侧声带前端累及者3例。距肿瘤5 mm处分别切取标本300块，均无癌残留。两组之间比较差异有显著性(χ2=6.06，P<0.05)。术后全部病人均经口进食，52例术后拔管,拔管率86.7%。60例病人均有完整5年随访资料,死于颈部淋巴结转移者7例，死于局部复发者5例，死于其他疾病者2例， 5年生存率76.7%。
3 讨 论
国内、外对喉癌实施保全喉功能手术已取得了显著的疗效，大多数病人在长期生存的基础上保留了喉功能。喉部分切除术后局部复发往往是治疗失败的主要原因之一，王全桂等[2]报道喉癌喉部分切除术后局部复发者占54.5%，这与主癌灶的切除不彻底有关。有学者报道切缘阳性病人的局部复发率明显高于切缘阴性病人。显微镜下观察可见，在黏膜浅层，喉癌的侵袭边缘与肉眼确定的肿瘤边缘基本一致;而在黏膜下深层，则有两种情况:一是梯形侵袭，即黏膜下深层侵袭范围大于肉眼确定的肿瘤边缘;另一种是倒梯形侵袭，即黏膜下深层侵袭范围小于肉眼确定的肿瘤边缘[3]。因此，手术中仅仅依靠手术者肉眼观察黏膜表面的病理改变尚不能完全确定手术切缘的安全性。另据文献报道，95%的声门型喉癌侵袭范围距离肿瘤边界均<4.41 mm[4]。部分喉切除术成功的关键在于确定肿瘤范围，获得阴性手术切缘，尽可能保留正常黏膜以利重建喉的功能。肿瘤切缘的含意包括其周边及深层的各个部位，有无癌细胞累及与病人预后密切相关;切缘阳性是指显微镜下肿瘤细胞残留或呈中重度不典型增生。通过大量喉连续切片分析，一般认为声门型喉癌手术切缘安全边界为肿瘤边缘5 mm 以外。王斌全等[4]通过免疫组化、流式细胞学技术测定肿瘤边缘增殖细胞核抗原(PCNA)和DNA 含量显示，距肿瘤边缘10、5 mm处黏膜与0 mm处黏膜之间细胞的增殖活性存在显著性差异;并且光学显微镜观察发现，肿瘤边缘5 mm以内黏膜呈重度或中度非典型增生，5 mm以外黏膜呈轻度非典型增生或正常，从而认为声门型喉癌手术切缘距肿瘤边界5 mm以外较适宜医学全.在线www.med126.com。
