肺结核
Pulmonary  tuberculosis

Pulmonary Tuberculosis，PTB：最古老的传染病之一。
耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。
----目前是传染病的头号杀手。
----3月24日“全球防治结核病日”
化学药物目前仍是结核最有效的治疗方法。
病因明确，防有措施，治有办法，可以控制。
一、病因和发病机制 
（一）结核菌
分支杆菌，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢。
抵抗力强：在阴湿处能生存5个月以上
烈日曝晒2h
5％~12％来苏接触2~12h
70％酒精接触2min
煮沸1min
将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。 
（二）感染途径
主要：呼吸道  其次：消化道。
传染源：  ----主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）。 
（三）人体的反应性
1．免疫与变态反应  
免疫力：先天免疫力与获得免疫力
-----人体感染结核菌后，由于免疫的存在可不发展成结核病，但人体免疫削弱时，就容易受感染而发病，或引起原已稳定的病灶重新活动。
变态反应：结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称2变态反应。
二者同时存在：与人体复杂的内外环境、药物的影响、感染菌量和毒力等因素有关。
2．初感染与再感染
Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。
（四）结核菌感染与肺结核的发生与发展
临床类型： 
1。原发型肺结核
2．血行播散型肺结核
3．浸润型肺结核
4．慢性纤维空洞型肺结核
5．结核性胸膜炎
二、临床表现
（一）结核毒性症状
  午后潮热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。
（二）呼吸系统症状
1．咳嗽、咳痰和咯血　
    一般：干咳或少量粘液痰；    继发感染：粘液性或脓性痰； 约1/3病人有不同程度咯血。
2．胸痛　炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。
3．呼吸困难　
    慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀；
    并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。
（三）体征
早期：病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。
病变范围较大---实变征：患侧呼吸运动减弱；叩诊浊音；听诊呼吸音减低或支气管肺泡呼吸音。
因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。 
三、实验室和其他检查
（一）结核菌的检查        确诊依据
   方法：痰涂、集菌、培养、接种、PCR。 
（二）影像学
   方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT。
（三）结核菌素试验
旧结素（old tuberculin，OT)
结素的纯蛋白衍化物（purified protein  derivative， PPD)
方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)
48-72h 结果判断：
硬结直径  <5mm 阴性，5-9mm 弱阳性
10-19mm 阳性，≥20mm或水泡坏死 强阳性
四、诊断    --- 症状 + 痰菌 + X片
类型五型：        
病变范围及空洞部位
痰菌检查：阳性（+），阴性（－）
活动及转归
进展期：新病灶，新空洞或增大，病灶增多，痰菌阳性。
好转期：病灶有所吸收，空洞闭合或缩小，痰菌转阴。
稳定期：病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性，无洞 >6月，有洞 >1年。
开放性肺结核     活动性肺结核

五、治疗-----化疗
1、化疗原则    早期、联用、适量、规律、全程。
2、化疗方法       a、标准化疗与短程化疗
                    b、间歇用药，两阶段用药
3、抗结核药物    一线药物，二线药物
     a. 异烟肼（isoniazid H）       
b. 利福平（rifampin R）
     c. 链霉素（streptomycin S）    
d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）
     e. 乙胺丁醇（ethambutol E）
4、化疗方案
a. 初治方案：        2S（E）HRZ  /4HR
b. 复治方案：     ① 2S（E）HRZ  /4HR         加2月
                  ② 初治规则治疗失败： 2S3H3Z3E3/6H3R3E3
                  ③ 慢性排菌：一线  +  二线   6-12个月
 [常用护理诊断、措施及依据]
1．知识缺乏
   (1)评估   评估病人及家属对结核病及其药物治疗的认识程度和接受知识的能力。 
   (2)指导休息与活动 
 　  ①肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。 
　　②恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，提高机体的抗病能力。
　　③轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。
　　④保持环境安静、整洁、舒适，使病人心境愉悦，以最佳的心理状态接受治疗。
　　(3)提供药物治疗知识  加强对病人及家属的护理咨询：
　①有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关治疗的知识。
　②在解释药物不良反应时，让病人认识到发生不良反应的可能性较小，只要及时发现并处理，大部分不良反应可以完全消失。
　③督促病人按医嘱服药。嘱病人一旦出现药物不良反应，应及时与医生沟通，反复向病人强调坚持规则、合理化疗的重要性，使病人积极配合治疗。
 (4)宣传结核病的传播与预防知识
     ①有条件者，病人应单居一室，痰涂片阳性者需住院治疗，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。 
 　　②注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽。在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理，如用5 ％～12 ％的甲酚皂溶液浸泡2h 以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。 
 　　③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷。 
 　　④被褥、书籍在烈日下曝晒6h 以上 
 　　⑤病人外出时应戴口罩。 

 　　2．营养失调：低于机体需要量  与机体消耗增加、食欲减退有关。
    (1)营养与饮食评估  评估病人全身营养状况及进食情况，为制定饮食计划提供依据。
　  (2)体重的监测   每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。
    (3)饮食护理  结核病是一种慢性消耗性疾病，由于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应，使胃肠功能障碍、食欲减退，导致营养代谢的失衡和机体抵抗力下降，促使疾病恶化。因此，需高度重视饮食营养的护理。
①向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持药物治疗的同时。
②制定全面的饮食营养摄入计划。
蛋白质：提供热量，增加机体的抗病能力及机体修复能力，成人每日蛋白质总量应为90-120g；
维生素C：减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；
维生素B：对神经系统及胃肠神经有调节作用。
③保持体内水、电解质子衡。
 鼓励病人多饮水，每日不少于1 ．5-2L ，保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄，必要时遵医嘱给予静脉补充。 
 　　3．潜在并发症  咯血。
    　(1)病情观察  评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；评估血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面的变化。
   　 (2)休息与卧位  小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息，协助病人取平卧位，胸部放置冰袋，头偏向一侧，或取患侧卧位，同时有利于健侧肺的通气功能。尽量避免搬动病人，以减少肺活动度。保持病室安静，避免不必要的交谈。
　　(3)咯血的护理 
　　 ①守护并安慰病人，使之有安全感。
　　②告诉病人咯血时不能屏气。
　　③保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。密切观察有无窒息的发生，如有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。
　　④高浓度吸氧。

　　⑤大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等止血措施。护士应做好准备与相应的配合，及时为病人漱口。
　　⑥对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药。
　　⑦若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。
　　⑧咯血时要注意防治阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症。
  　 (4)应用垂体后叶素的护理      冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。
   　 (5)饮食与排便的护理  大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮
食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。
 4、社交孤立 
（1）了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。 
（2）多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。 
（3）向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。帮助病人提供病人想知道的信息。 
（4）向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时不使用公筷，以预防传染。 
（5）加强营养，注意休息。 
（6）指导病人使用放松技术，分散注意力。 
（7）将同种疾病的病人信中在一起治疗，使这互相交流情感。

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