护理学基础-授课教案:第十四章病情观察及危重病人的抢救与护理

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护理学基础:授课教案第十四章病情观察及危重病人的抢救与护理:南方医科大学教案首页授课题目第十四章病情观察及危重病人抢救与护理第一节病情观察授课形式讲授授课时间2006．12．20授课学时2学时教学目的与要求一、解释：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷二、阐述病情观察的方法及内容三、列出对呕吐观察的内容，判断呕吐

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授课题目	第十四章病情观察及危重病人抢救与护理第一节病情观察	授课形式	讲授
授课时间	2006．12．20	授课学时	2学时
教学目的与要求	一、解释：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷二、阐述病情观察的方法及内容三、列出对呕吐观察的内容，判断呕吐与疾病的关系四、叙述深、浅度昏迷的临床表现五、说出对瞳孔观察的内容、叙述异常瞳孔与疾病的关系
基本内容	一、病情观察的意义二、二、病情观察的方法三、病情观察的内容：（一)面容与表情（二)呕吐物（三)意识状态（四)瞳孔（五)心理状态
重点难点	重点：一、病情观察的方法及内容二、意识状态的判断三、异常瞳孔与相关的疾病的关系难点：一、意识状态的判断二、区别深、浅度昏迷的不同点三、异常瞳孔与相关的疾病的关系
主要教学媒体	多媒体投影仪、音像等教具
主要外语词汇	Observation on Disease
有关本内容的新进展	一、临床中不同病人重点观察的内容二、夜班护士应重点观察的对象及技巧
主要参考资料或相关网站	《内科护理学》《外科护理学》《健康评估》
系、教研室审查意见
课后体会	根据学生对课堂提问的反应和课后作业情况，有针对性进行纠正和辅导，通过辅导学生基本达到本节课的教学目标。

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

第十四章 病情观察及危重病人的抢救与护理

第一节 病情观察

一、意义

观察病情是医疗护理工作中的一项重要内容，能否认真仔细地观察病情，是衡量一个护士业务水平高低和工作责任心强弱的标准之一。护士与病人接触最密切，，细致观察就能及早发现病情的微小变化，对全面掌握病情，为诊断、治疗、护理工作提供依据，为危重病人赢得抢救时间，增强主动性，减少盲目性，提高护理工作质量。

二、病情观察的方法

(一)直接观察法

将视、听、叩、触、嗅、问、思等观察手段运用到护理实践中其方法是：

1、结合日常工作随时观察

2、通过经常巡视病房主动观察

3、对重点观察对象，重点观察

(二)间接观察法

1.通过与医生、家属的交流、床边和书面、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。

2.借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪。

三、内容

（一)一般情况的观察　　

（二)生命体征的观察　

（三)意识状态观察　

（四)瞳孔的观察　

（五)心理状态的观察　　

（六)特殊检查或特殊药物治疗的观察

（一)体温、脉搏、呼吸、血压，（见第六章)。

（二)一般情况观察

1.发育与体形

临床上将正常人体形分为三型：

(1)均称型(正力型)：即身体各部分匀称适中，此型多见。

(2)瘦长型(无力型)：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90

(3)矮胖型(超力型)：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90。

2.饮食与营养

3面容与表情

常见的典型面容：

(1)急性病容：高热病人表现为面色潮红，呼吸急促，口唇干裂等急性病容，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

(2)慢性病容：见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等

(3)病危面容：

见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

(4)二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。

(5)贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血病人

⑹甲状腺机能亢进病人::眼球突出，眨动较少，呈恐惧面容。

⑺某些疾病引起的剧痛可见眉头紧皱，闭目呻吟，辗转不安的痛苦面容。

⑻破伤风病人可有特殊的“苦笑”面容。

4．体位

不同的疾病可使病人采取不同的体位以减轻痛苦。常见：自动体位被动体位：强迫体位：急腹症病人破伤风病人

5、姿势与步态

姿势即举止的状态。病人突然出现步态改变，可能是病情变

化的征兆之一，

6、睡眠

注意观察睡眠深度、时间，有无难以入睡、失眠或睡眠中易醒等现象。

7．皮肤与粘膜

皮肤粘膜的改变常是全身疾病的反应，观察中应注总其颜色、弹性、温度、湿度，有无水肿、皮疹、皮下出血、皮下结节及肿块、溃疡与摊痕等情况。。

8．呕吐

长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由于大量胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。

应注意观察呕吐的次数、呕吐发生的时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味

时间：妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻呕吐常发生在夜晚或凌晨。

(2)方式：中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；

(3)性状：一般呕吐物含有消化液及食物，幽门梗阻时，呕吐物常为宿食；

高位小肠梗阻者，呕吐物常伴胆汁；霍乱病人的呕吐物为米泔水样。

(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻

(5)颜色：①急性大出血时：由于血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色；

②陈旧性出血：血液与胃酸及胃内容物发生反应，因而呕吐物呈咖啡色。

③胆汁反流人胃内：呕吐物呈黄绿色；

④胃内容物有腐败性改变且滞留时间较长时：呕吐物呈暗灰色。

(6)气味：普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人，由于食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；肠梗阻时：呈粪臭味；有机磷农药中毒者：呕吐物常带大蒜味。

(7)伴随症状：

呕吐伴腹痛、腹泻—常见于急性胃肠炎、食物中毒。

★喷射状呕吐伴剧烈头痛 — 常见于颅内高压。

呕吐伴眩晕及眼球震颤 — 常提示前庭功能障碍。

（三)意识状态的观察

意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

表现为：

对自身及外界环境的认识、记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。

意识障碍依轻重程度不同可分为：

嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷

1、嗜睡：

是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠医学全在线状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

2.意识模糊

其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

3.昏睡：

病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡.

4. 昏迷:

是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍。

昏迷按其程度可分为：

①浅昏迷。

②深昏迷

轻、深度昏迷临床表现

轻度昏迷	深度昏迷
1.随意运动丧失。	1.意识丧失。全身肌肉处于松弛状态。
2.对周围事物及声光刺激均无反应（如呼唤喊)，但对强烈的疼痛刺激有防御性屈曲，躲避，压迫眶上神经有痛苦表情。	2.对外界各种刺激均无反应。
3.各种反射均存在，如吞咽。咳嗽、角膜反射、以及瞳孔对光反射。	3.瞳孔散大。腱反射及各种反射均消失。
4.脉搏、呼吸、血压无明显改变。	4.呼吸不规则，血压下降，只能维持基本的生命活动。
5.大小便潴留或失禁	5.大小便失禁，尿潴留。