第三节 眼眶炎症 眼眶炎症是眼眶疾病中常见的一种。 引起眼眶炎症原因有1．多由邻近部位炎症病变蔓延，特别是付鼻窦炎而引起。2．眼眶组织本身感染，如眶外伤或手术后感染等。3．由全身感染引起，如菌血症、败血症、脓毒血症等。 从部位上分析，眼眶炎症可分为眶壁炎症和眶内容炎症，前者如眶骨骨髓炎，眶骨膜炎；后者如眶蜂窝组织炎，眼球筋膜炎等。 从病程上分析，眼眶炎症可分为眼眶急性炎症和眼眶慢性炎症。急性眼眶炎症主要有：1．眼眶蜂窝组织炎；2．血栓性静脉炎；3．急性眶骨膜炎；4．眼球筋膜炎； 眼眶慢性炎症表现为组织增殖。可由急性感染演变而成，例如具有瘘管长期不愈的骨髓炎。也可是原发性的眼眶慢性炎症，如眼眶结核、眼眶梅毒、眼眶霉菌感染、眼眶鼻疽病等特异性感染及由肉芽肿性炎症假性肿瘤等非特异性感染。 眼眶的炎症尤其是急性炎症具有重要的临床意义。它不仅危害视力，有时尚可造成对生命的威协。炎症的血管性反应一方面引起眼球突出，重者可以发生暴露性角膜炎；另一方面造成眶内压力的增加，可压迫视神经以致发生萎缩。此外，大量炎症毒性产物的被吸收，可引起全身中毒；炎症可蔓延到颅内引起脑膜炎，脑脓肿或海绵窦血栓形成等；也可扩散到全身发生败血症。因此对于眶部炎症应及时作出正确诊断，早期彻底给予治疗。 一、眼眶骨膜炎(orbital periostitis) 眶骨骨膜炎是指复盖于眶骨表面的一层纤维性结缔组织膜的炎性病变，根据发病部位不同眼眶骨膜炎可分为前后两种，前部眶骨膜炎较为多见，患侧皮肤红肿，可触到肥厚的骨缘并有压痛，同时眼球向病灶相对方向移位，诊断较为容易。而后部的眶骨膜炎，则由于病变深在，虽有眼球突出及压痛等症状，但诊断较困难，上述两种眶骨膜炎有时可互相波及。 （一)病因 1.由全身传染病迁徒所致。 2.副鼻窦的感染：如额窦炎或前筛窦炎可引起前部眶骨膜炎；后筛窦炎或蝶窦炎可导致后部眶骨膜炎。 3.眼睑及泪囊部病变（结核、梅毒或真菌感染)的蔓延。 4.外伤性感染。 （二)临床表现 1．前部眶骨膜炎 (1)急性眶骨膜炎：多为副鼻窦感染所致。最初可见感染处皮肤红肿或结膜充血、水肿，继则于眶缘部发生局限性坚硬的肿块，有自发性疼痛及触痛，疼痛可延及眉部，夜间尤甚。严重者尚可伴有发热、头痛、呕吐等症状。轻者数日后炎症即逐渐消退；病热严重者可致化脓，甚至引起骨髓炎，形成死骨，脓肿破溃后常造成瘘管。 (2)慢性眶骨膜炎：多为结核、梅毒所致。 ①结核性眶骨膜炎：多见于20岁以下的结核病患者，外伤常为诱因。其典型变化是所谓“无热脓肿”的形成。脓肿穿破或切开后，用探针可触至粗糙的骨外表面，坏死的骨片或碎屑可自创口排出。创口周围的皮肤组织向内翻卷，久不愈合；或虽愈合，但由于瘢痕组织与骨壁发生粘连，以致形成睑外翻及眼睑闭合不全。 ②梅毒性眶骨膜炎：见于晚期梅毒,常发生在眶上缘处，眶骨膜逐渐变厚，很少形成脓肿，有时可致梅毒瘤。 2．后部眶骨膜炎 主要表现为眼球突出及眼球后部的压痛，而眼外部常无明显发炎现象。病变愈向后发展对于视神经的威协愈大，特别是眶尖部骨膜炎，预后较前部眶骨骨膜炎严重，常可形成“眶上裂”或“眶尖”综合症。如果骨膜下脓肿向眶内穿破，则可引起眶蜂窝组织炎，甚至向颅腔蔓延引脑膜炎而危及生命。 （三)治疗 1.全身疗法：应针对病因加以处理，由全身传染病或病灶感染所致者，应给予磺胺剂或抗生素，必要时应用激素，同时清除可能存在的原发病灶。结核性者须用抗痨药物；梅毒性者则行驱梅疗法。 2.局部疗法：炎症期可热敷；已化脓者可切开引流；结核性者切开后需刮除腐骨及坏死组织，并注入链霉素。 3.中医疗法：根据辨证施治原则进行处理。热毒盛者应清热解毒，方用五叶清毒饮合黄连解毒汤；证实虚寒者宜补虚散寒，方用阳和汤；阴虚内热者宜滋热清热，方用清骨散；气血双亏者宜补气养血，方用八珍汤。 二、眶蜂窝组织炎(orbital cellulitis) 眶蜂窝组织炎，为眶内软组织的一种急性化脓性炎症，主客观症状均较严重，甚至可引起脑膜炎或海绵窦血栓形成而危及生命。多为单侧性，偶有累及双侧者。 （一)病因 1.邻近病灶感染，如副鼻窦炎（以筛窦为最)、上颌骨骨髓炎、眶骨膜炎、急性泪囊炎、面部丹毒、疖肿或口腔病灶等。 2.眶、面部外伤或手术后感染。 3. 由急性传染病或败血症、菌血症而引起。 （二)临床表现 1.全身症状：可出现恶寒、高热、头痛、恶心、呕吐、衰竭、白细胞增加，甚至发生谵妄、昏迷、惊厥及脉搏缓慢等。 2.局部症状：眼睑红肿热痛，且压痛广泛，表面隐约可见扩张的静脉血管网。球结膜高度水肿，甚至突出于睑裂之外。眼球向正前方突出，转动受限或完全固定不动。由于眼球突出，可造成暴露性角膜炎。眼底可见视网膜静脉曲张或血栓形成以及渗出性变化等，并可引起视神经炎和视神经萎缩，使视力受到严重障碍。 本病经过中，有时炎症可自行消退，也可在近眶缘处皮肤面或弯窿部结膜出现脓点，破溃排脓后，症状可逐渐消退，但也可向颅内蔓延而引起海绵窦血栓形成，脑膜炎或脑脓肿而致命。 （三)鉴别诊断 本病与眶骨膜炎都有眼球突出、眼睑及结膜红肿、眼球运动受限、疼痛及压痛等，但后者眼球突出常偏向炎症的对侧，而且压痛比较局限。 （四)治疗 1.大量应用磺胺剂及抗生素，必要时配合激素疗法。 2.卧床休息，补充水分，保持电解质平衡及解热疗法等。 3.局部热敷或超短波治疗，形成脓肿时，可切开排脓，同时对邻近原发性病灶亦应适当处理。 4.中医疗法：发病的初期偏风盛者宜疏风解毒，方用荆防败毒散；热毒盛者宜清热解毒，方用内疏黄连汤或仙方活命饮；若体虚邪盛排脓不畅者则宜扶正祛毒，方用托里消毒散。 三、眼球筋膜炎（tenonits) 眼球筋膜炎可分为浆液性与化脓性两种。 （一)浆液性眼球筋膜炎 原因不明、常伴发风湿病，可能是对某种细菌过敏所致。多为双眼，发病迅速。 1.临床表现：主要表现为眼睑肿胀，球结膜高度水肿、轻度眼球突出、眼球运动受限、眼部有压痛及自发性疼痛，眼球转动时尤甚，但无体温增高与白细胞增加等现象。病变至一定程度可停止发展，但愈后可复发。 2.鉴别诊断：本病与眶蜂窝组织炎相似，但后者多为单眼，局部症状明显并逐渐加剧。且伴有高烧、衰竭等全身症状，可资鉴别。 3.治疗：以消除原发病灶为主，同时给予激素和水杨酸钠等药物。局部行热敷或超短波治疗。亦可用发烧或发汗疗法。 （二)化脓性眼球筋膜炎 多由全身传染病迁徒而来，或继发于全眼球炎、外伤或眼肌手术感染等。多为单眼化脓性炎症。症状与眶蜂窝组织炎相似，但较之为轻，一般不出现全身症状。处理可参照眶蜂窝组织炎。 四、海绵窦血栓形成(caverxnous sinus thromdosis) 本病为海绵窦的急性化脓性感染，起病急骤，病情严重，常由一侧发展至对侧，死亡率较高，为眼科和脑神经科危急重症之一。 （一)病因： 本病除颅内感染直接播散外，主要为眼眶、面部、口腔、咽喉、耳、鼻、及副鼻窦等处的化脓性病灶蔓延而来。亦可由全身传染病的迁徒性感染所致，此外与体质虚弱、心功能不全及外伤等有关。 （二)临床表现： 1．局部症状 (1)由于静脉回流障碍可发生眼球突出、球结膜及眼睑水肿、淤血、鼻根部水肿及耳后乳突水肿等。眼底可见视网膜静脉扩张、纡曲、视网膜水肿、出血，甚至有轻度视乳头水肿，继而发生视神经萎缩。 (2)由于窦内神经受压迫可引起上睑下垂、瞳孔散大，直接、间接光反应消失，眼外肌麻痹（第Ⅵ颅神经最先受累),眼球固定,角膜知觉消失以及三叉神经第一支分布区的疼痛等。 上述静脉回流受阻及颅神经受累的症状,可因疾病的继续发展而于数日内迅速扩延至对侧。 2．全身症状： 起病急骤，主要为头痛、恶心、呕吐。体温升高（呈驰张型波动)、脉搏变速、呼吸加快、白细胞增高，并可出现谵妄、嗜唾、烦燥不安以至昏迷等。 （三)鉴别诊断 1.眶蜂窝组织炎：常单侧发病，眼球固定多不完全，瞳孔间接对光反应消失者甚少，同时全身症状亦较轻。 2.眶内肿瘤：眶内肿瘤继发感染时，与海绵窦血栓形成相似，但此种感染症状常发生于眼球突出之后，可根据病史加以鉴别。 （四)预防 1.注意面部卫生，纠正挖鼻孔、拔鼻毛等不良习惯。 2.当鼻、唇、颊部发生疖肿时，应及时治疗，切忌挤压或滥行手术。 （五)治疗 1.参考眼眶蜂窝组织炎 2.应按危重病症给予抢救治疗。 五、眶假瘤 （一)病因： 眶假瘤（pseudotumor of the orbit)是一种非特异性慢性增殖性炎症，因具有真性眶肿瘤的症状而得名。眶假瘤并不少见，瘤体有者弥散，有者局限，可发生于各年龄，以男性病人较多。引起本病的原因依次如下：1．非特异性肌炎伴有眶静脉炎；2．区域性感染如鼻窦炎、巩膜炎、脉络膜视网膜炎等；3．病灶感染如龋齿、齿槽脓肿、骨髓炎、皮肤感染；4．血管性病因如眶静脉栓塞、结节 性动脉周围炎；5．变态反应；6．病毒引起的组织核蛋白改变产生的自身免疫反应；7．在中毒、缺氧、以及血管改变的基础上引起眶脂肪组织坏死的刺激。 （二)临床表现 在先兆期，眼神经分www.med126.com/wszg/布区有阵痛、伴有流泪、结膜水肿和眼球突出、至发展期，眼球迅速向正前方中度突出，不能复位，同时眼睑和结膜水肿加剧，早期出现眼运动障碍甚至显著的视力下降。在眶缘附近或眼眶深部多数可触摸到肿块。偶见在眼球受压迫时视网膜静脉扩张淤滞、视乳头水肿及视网膜脉络膜炎的改变。X线拍片无骨质破坏。但可见到致密阴影或眶腔扩大。在少数情况可发生骨质改变，视神经扩大，因而误诊为恶性肿瘤。眶静脉造影往往不见静脉行经移位。超声波检查对假性瘤有定位意义。本病有自限性，发展到一定阶段后肿块纤维化，病变趋于稳定。病理切片检查时，见有不同程度的纤维组织增生，并有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁变厚，硬化及玻璃样变性。 从组织学方面，假瘤可分为六型：弥漫炎症型，伴有大量淋巴细胞或浆细胞增生；慢性肉芽肿型，伴有眶脂肪坏死；硬化型，伴有胶原组织增生；慢性泪腺炎型，局部淋巴浸润及泪腺管上皮增生；肌肉炎型，眼外肌肥大变性；脉管炎性、肉芽组织增生。嗜酸细胞浸润。分型有利于提供治疗参考依据。 （三)诊断： 假性肿瘤应于真性肿瘤相鉴别，近年来由于临床诊断方法和技术的进步，对假瘤的诊断水平有很大的提高，其诊断要点是： 1.早期发展较快，而一般真性肿瘤发展较慢。 2.眼外肌易受累，故较早出现眼球运动障碍及复视等。 3.因肉芽增生压迫，易造成眶内循环障碍，往往有结膜充血、水肿及眼疼。但眼底受压现象很少。 4.有自限性,晚期眼球突出会自动停止,甚至因癜痕上收缩而下陷。 5.X线拍片，仅少数可见眶腔扩大，常无骨质破坏，多数有副鼻窦炎。有者可见眶内骨膜增厚，眶骨增生等现象www.med126.com/sanji/。 6.在B型超声波图及CT片上可见到增粗的眼外肌或无边界的增殖性组织。假瘤或在肌锥内，或在肌锥外。 7.有的假瘤在应用抗生素或激素类药物治疗后症状减轻，眼球突出可有明显好转，甚至炎症消退后眼球反而内陷，而真性肿瘤则没有这种反应。因此临床上一时难以鉴别真，假瘤时，可应用上述药物进行试验性治疗。对假瘤来说既是治疗，也可用作鉴别诊断。 8.对于实在难于做出鉴别诊断的病例，只有通过活组织检查才能免于误诊。 （四)治疗 一般多采用广谱抗生素合并皮质类固醇联合治疗，特别是以浆细胞为主者效果最好，早期病例往往可以获得明显缓解好转。放射疗法适用于以淋巴细胞为主的假瘤，早期当细胞结构尚未纤维化时，能有一定效果。但晚期由于纤维组织增生，药物及放射治疗的效果都不明显，眼球高度突出及/或视力出现严重障碍时，可以考虑手术治疗，但应慎重选择施行，因为手术后仍有复发可能。 | 
