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结肠癌

概述】  【流行病学">流行病学】 【病因学】 【发病机理】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】 【辅助检查】 【诊断】 【鉴别诊断】 【治疗措施】 【预防】 【预后

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  结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以40~50岁年龄组发病率最高。病因尚未十分明确,但有些疾病如家族性息肉病,已被公认为癌前期病变;结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉牙肿,与结肠癌的发生有较密切的关系。

诊断】 返回

  结肠癌患者大多已中年以上,其中位数年龄为45岁,约有5%患者的年龄在30岁以下。结肠癌的临床表现随其病灶大小所在部位及病理类型而有所不同。不少早期结肠癌患者在临床上可毫无症状,但随着病程的发展和病灶的不断增大,可以产生一系列结肠癌的常见症状,诸如大便次数增多、大便带血和粘液、腹痛腹泻便秘肠梗阻以及全身乏力、体重减轻和贫血等症状。整个结肠以横结肠中部为界,分为右半结肠和左半结肠两个部分,此两部癌肿的临床表现确各有其特点,兹分述如下:

  (一)右半结肠癌  右半结肠腔粗大,肠内粪便为液状,这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌,很少环状狭窄,故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血,继发感染,伴有毒素吸收,因此其临床上可有腹痛不适、大使改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。

  1.腹痛不适 约75%的病人有腹部不适或隐痛,初为间歇性,后转为持续性,常位于右下腹部,很象慢性阑尾炎发作。如肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时,也可出现绞痛,应注意与慢性胆囊炎相鉴别。约50%的病人有食慾不振、饱胀嗳气、恶心呕吐等现象。

  2.大便改变  早期粪便稀薄,有脓血,排便次数增多,与癌肿溃疡形成有关。待肿瘤体积增大,影响粪便通过,可交替出现腹泻与便秘。出血量小,随着结肠的蠕动与粪便充分混合,肉眼观察不易看出,但隐血试验常为阳性。

  3.腹块  就诊时半数以上病人可发现腹块。这种肿块可能就是癌肿本身,也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。前者形态较规则,轮廓清楚;后者形态不甚规则。肿块一般质地较硬,一旦继发感染时移动受限,且有压痛。

  4.贫血和恶液质 约30%的病人因癌肿溃破持续出血而出现贫血,并有体重减轻、四肢无力,甚至全身恶液质现象。

  (二)左半结肠癌  左半结肠肠腔较细,肠内粪便由于水分被吸收变得干硬。左半结肠癌多数为浸润型,常引起环状狭窄,故临床表现主要为急、慢性肠梗阻。肿块体积较小,既少溃破出血,又无毒素吸收,故罕见贫血,消瘦、恶液质等现象,也不易扪及肿块。

  1.腹部绞痛  是癌肿伴发肠梗阻的主要表现梗阻可突发,出现腹部绞痛,伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻;慢性梗阻时则表现为腹胀不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘、粪便带血和粘液,部分性肠梗阻有时持续数月才转变成完全性肠梗阻。

  2.排便困难  半数病人有此症状,随着病程的进展,便秘情况愈见严重。如癌肿位置较低,还可有排便不畅和里急后重的感觉。

  3.粪便带血或粘液  由于左半结肠中的粪便渐趋成形,血液和粘液不与粪便相混,约25%患者的粪便中肉眼观察可见鲜血和粘液。

  诊断  结肠癌早期症状多较轻或不明显,常被患者忽视,也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕,考虑有无结肠癌的可能:①近期内出现排便习惯改变(如便秘、腹泻或排便不畅)、持续腹部不适、隐痛或腹胀;②粪便变稀,或带有血液和粘液;③粪便隐血试验持续阳性;④原因不明的贫血、乏力或体重减轻等;⑤腹部可扪及肿块。

  有上述可疑现象时,除作进一步的病史询问和体格检查外,应即进行下列系统检查,以期确定诊断

  (一)肛管指诊和直肠镜检  检查有无直肠息肉直肠癌、内或其他病变,以资鉴别。

  (二)乙状结肠镜和纤维结肠镜检查  乙状结肠镜虽长25cm,但75%的大肠癌位于乙状结肠镜所能窥视的范围内。镜检时不仅可以发现癌肿,还可观察其大小、位置以及局部浸润范围。通过乙状结肠镜可以采取组织作病理检查。纤维结肠镜检查可提供更高的诊断率,国内已广泛应用,操作熟练者可将纤维结肠镜插至肠和末端回肠,还可进行照相,确是一种理想的检查方法。

  (三)X线检查

  1.腹部平片检查  适用于伴发急性肠梗阻的病例,可见梗阻部位上方的结肠有充气胀大现象。

  2.钡剂灌肠检查  可见癌肿部位的肠壁僵硬,扩张性差,蠕动至病灶处减弱或消失,结肠袋形态不规则或消失,肠腔狭窄,粘膜皱襞紊乱、破坏或消失,充盈缺损等。钡剂空气双重对比造影更有助于诊断结肠内带蒂的肿瘤。

  (四)癌胚抗原(CEA)试验  对早期病例的诊断价值不大,但对推测预后和判断复发有一定的帮助。

  目前对结肠癌的大规模人群防治普查尚缺乏切实可行的方案,唯有遇见上述结肠癌可疑征象时,及时选用合适的检查方法,早期作出诊断,特别是遇到粪便隐血试验阳性者,务必进一步追究其原因。

治疗措施】 返回

   结肠癌的最佳治疗方法,仍然是早期确诊后彻底手术切除。

  (一)手术治疗

  1.根治性手术  手术切除范围应包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结,有下列不同手术方式:

  右半结肠癌  均行右半结肠切除,包括盲肠、升结肠、肝曲、横结肠的右侧一半、末端回肠10cm以及有关的肠系膜和其中的淋巴结(图1),再作末端回肠与横结肠的端端或端侧吻合。如癌肿位于盲肠部,回肠结肠动脉和结肠右动脉应在肠系膜上动脉的分出处结扎切断,结肠中动脉仅结扎其右侧分支;如癌肿位于肝曲处,结肠中动脉必须在其起始部结扎切断,由此可以彻底切除有关的动脉旁淋巴结。

(1)A-A′示盲肠和升结肠癌的切除范围

(2)B-B′示肝曲癌的切除范围

图1 右半结肠切除术

  横结肠癌  和横结肠切除、端端吻合两切端,单结扎切断结肠中动脉(图2)。切除范围应包括横结肠全部、胃结肠系膜、大网膜和横结肠中动脉根部旁淋巴结,再端端吻合开、降结肠切端。

图2 横结肠切除术

A-A′示横结肠癌的切除范围

B-B′示横结肠癌的扩大切除范围

  左半结肠癌  均行左半结肠切除,包括横结肠的左侧一半、脾曲、降结肠和部份乙状结肠,再作横结肠乙状结肠端端吻合,但其切除范围应按癌肿的位置而稍加修正(图3)。如癌肿位于脾曲,结扎结肠中动脉左支和结肠左动脉;如癌肿位于降结肠,还需结扎切断乙状结肠动脉最上方的第一个分支,清除相应动脉旁淋巴结。

(1)A-A′示脾曲癌的切除范围

(2)B-B′示降结肠癌的切除范围

图3 左半结肠切除术

  乙状结肠癌  根治术的切除范围要根据乙状结肠的长短和癌肿的部位而定。如癌肿位于乙状结肠上段,切除部分降结肠和乙状结肠(图4)。如癌肿邻近乙状结肠直肠交界处,还需切除直肠大部,行降结肠直肠端端吻合。

(1)A-A′示乙状结肠上段癌的切除范围

(2)B-B′示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围

图4 乙状结肠癌的手术切除

  如左半结肠癌伴有明显梗阻时,一般需分期手术,先在癌肿梗阻上方的肠段作造瘘减压,如横结肠造瘘、乙状结肠造瘘;待病员情况好转,肠壁炎症和水肿消退,一般在造瘘手术后2~3周再行二期肿瘤根治性切除。

  2.姑息性手术  凡结肠癌已有肝脏或远处转移,或癌肿局部广泛浸润而无法根治时,可按下列原则进行处理:

  如结肠癌的局部病变尚可切除,应争取作姑息性切除,以缓解症状。术后辅以其他抗癌治疗,可延长生存期。

  如病变广泛浸润和固定而不能切除,可以癌肿部位的远近端肠段作捷径吻合手术,如在右半结肠癌作未端回肠横结肠侧侧吻合术。

  3.术前肠道准备  极为重要,其目的是排空结肠、减少肠腔内细菌数量,以预防手术后感染。常用的有两类方法:

  一类是用口服肠道抗菌药物、泻剂及多次灌肠措施。术前进食流质2天,手术前晚清洁灌肠;另一类是作全肠道灌洗,手术前一日中午开始改进流质饮食,午餐后4小时开始灌洗,灌洗液为每1000ml37℃左右的温开水中加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g。灌洗液经插入胃内的鼻饲细橡胶管注入,开始速度为每小时3000~4000ml,以后可适当减慢到每小时2000~3000ml,直至肛门排出的液体清净而无粪质为止,全过程约需3小时左右,灌洗液量不应少于6000ml。如灌洗后病人感饥饿,在睡前加服巧克力糖或糖开水。

  (二)化学治疗  对无法手术根治、术后复发而又无法进一步手术的病人,化疗是一项主要的治疗手段。放疗与手术的综合治疗可以减少局部复发,术后化疗还有助于控制体内潜在的血道转移。

  1.化疗药物

  (1)氟尿嘧啶(5-Fu):最为常用,静脉注射每日12mg/kg,连续5天,以后剂量减半,隔天1次,直至出现腹泻、胃炎、恶心呕吐、白细胞降低等毒性反应为止;门诊病人可采用15~20mg/kg每周1次的方案;口服的效果较差,每日20mg/kg,共服5天,每5周重复1次。氟尿嘧啶也可在手术中作肠腔内灌注,即在切除癌肿肠段前,在其上、下用纱条结扎肠管,然后将氟尿嘧啶30mg/kg注入此肠段,30分钟后再完成切除手术。近期有报道直肠内注入氟尿嘧啶,每g癌肿组织内药物浓度较静脉用药者为高。腹腔内灌注氟尿嘧啶的效果也较好。

  (2)丝裂霉素:每周1~2次,每次4~6mg溶于生理盐水20~40ml中,静脉注射,以总量40~60mg为一个疗程。亦有主张每3~4周静脉注射1次,每次20mg。

  (3)亚硝脲类:卡氮芥(BCNU)每日90~125mg/m2,溶于5%葡萄糖液或生理盐水250ml中作静脉滴注,2~3天为一个疗程。环已亚硝脲(CCNU),每次130mg/m2口服,每6~8周1次,连续3次为一个疗程。甲环亚硝脲(Me-CCNU)每次200~220mg/m2口服,每6~8周1次,连续3次为一疗程。

  (4)呋喃氟尿嘧啶(FT207):其作用与氟尿嘧啶相似,但毒性小3~4倍,每日800~1000mg,分3~4次口服,也可静脉注射,以20g为一个疗程。与氟尿嘧啶有交叉耐药性,氟尿嘧啶无效时改用FT207也同样无效。

  2.联合化疗  大肠癌的联合化疗方案尚在继续探索中,仍以氟尿嘧啶与甲环亚硝脲为基础方案,如甲环亚硝脲100mg/m2,每月口服1次;氟尿嘧啶10mg/kg,每天静脉注射1次,共5天,每5周重复应用;长春新硷1mg/m2静脉注射,在第1天用1次,每周重复应用。

  (三)放射治疗 不敏感,一般不采用。

临床表现】 返回

  结肠癌患者大多已中年以上,其中位数年龄为45岁,约有5%患者的年龄在30岁以下。结肠癌的临床表现随其病灶大小所在部位及病理类型而有所不同。不少早期结肠癌患者在临床上可毫无症状,但随着病程的发展和病灶的不断增大,可以产生一系列结肠癌的常见症状,诸如大便次数增多、大便带血和粘液、腹痛、腹泻或便秘、肠梗阻以及全身乏力、体重减轻和贫血等症状。整个结肠以横结肠中部为界,分为右半结肠和左半结肠两个部分,此两部癌肿的临床表现确各有其特点,兹分述如下:

  (一)右半结肠癌  右半结肠腔粗大,肠内粪便为液状,这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌,很少环状狭窄,故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血,继发感染,伴有毒素吸收,因此其临床上可有腹痛不适、大使改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。

  1.腹痛不适 约75%的病人有腹部不适或隐痛,初为间歇性,后转为持续性,常位于右下腹部,很象慢性阑尾炎发作。如肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时,也可出现绞痛,应注意与慢性胆囊炎相鉴别。约50%的病人有食慾不振、饱胀嗳气、恶心呕吐等现象。

  2.大便改变  早期粪便稀薄,有脓血,排便次数增多,与癌肿溃疡形成有关。待肿瘤体积增大,影响粪便通过,可交替出现腹泻与便秘。出血量小,随着结肠的蠕动与粪便充分混合,肉眼观察不易看出,但隐血试验常为阳性。

  3.腹块  就诊时半数以上病人可发现腹块。这种肿块可能就是癌肿本身,也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。前者形态较规则,轮廓清楚;后者形态不甚规则。肿块一般质地较硬,一旦继发感染时移动受限,且有压痛。

  4.贫血和恶液质 约30%的病人因癌肿溃破持续出血而出现贫血,并有体重减轻、四肢无力,甚至全身恶液质现象。

  (二)左半结肠癌  左半结肠肠腔较细,肠内粪便由于水分被吸收变得干硬。左半结肠癌多数为浸润型,常引起环状狭窄,故临床表现主要为急、慢性肠梗阻。肿块体积较小,既少溃破出血,又无毒素吸收,故罕见贫血,消瘦、恶液质等现象,也不易扪及肿块。

  1.腹部绞痛  是癌肿伴发肠梗阻的主要表现梗阻可突发,出现腹部绞痛,伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻;慢性梗阻时则表现为腹胀不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘、粪便带血和粘液,部分性肠梗阻有时持续数月才转变成完全性肠梗阻。

  2.排便困难  半数病人有此症状,随着病程的进展,便秘情况愈见严重。如癌肿位置较低,还可有排便不畅和里急后重的感觉。

  3.粪便带血或粘液  由于左半结肠中的粪便渐趋成形,血液和粘液不与粪便相混,约25%患者的粪便中肉眼观察可见鲜血和粘液。

预后】 返回

  上海医科大学附属肿瘤医院对324例结肠癌根治术患者随访到1983年6月,其5年和10年生存率分别为54.63%和53.90%,预后显然与肿瘤的大小、病理类型和临床分期有关。姑息性切除的结肠癌病人的中位生存时间为11个月。

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