高渗性非酮症高血糖昏迷

　（一)补液　积极的补液在HONK的治疗中至关重要，往往对患者的预后起着决定性的影响。有人认为，有的患者可单用补充液体及电解质的方法得到满意的疗效，而在未充分补液即大量使用胰岛素时，则可因血浆渗透压急剧下降，液体返回细胞而导致休克的加重。

　　HONK患者失水多比DKA严重，失水量多在发病前体液的1/4或体重的1/8以上。考虑到在治疗过程中将有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失，在HONK治疗过程中，补液总量可多达6～10L，略高于估计的失液总量。为了及时纠正低血容量休克，补液总量的1/3应于入院后4h内输入，其余的2/3则应在入院后24h输入。在静脉输液的同时，应尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补水，此法有效而且简单和安全，可减少静脉补液量，从而减轻大量静脉输液引起的副作用。在输液中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈度并进行肺部听诊，必要时测量中心静脉压和红细胞比积，用以指导补液。

　　对于静脉输液的种类，各医疗单位的主张不尽相同。一般主张，在治疗开始，化验结果尚未回报时，在血压低而且血Na⁺≤150mmol/L时，以及在治疗过程中血浆渗透压降至330mmol/L以下时，均应使用等渗盐液（308mmol/L)；在无明显的低血压而血Na⁺＞150mmol/L时，应使用半渗溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L)或2.5％葡萄糖溶液（139mmol/L)；如患者血压低，收缩压＜10.7kPa（80mmHg)时，可使用全血、血浆或10％右旋糖酐生理盐水500～1000ml予以纠正，如同时又有高血Na⁺（Na⁺≥150mmol/L)时，则可同时使用全血（或血浆)及半渗溶液，有人甚至主张全血（或血浆)与5％葡萄糖溶液联合使用；在治疗过程中，当血糖下降至14mmol/L（250mg/dl)，应使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L)或5％葡萄糖生理盐水（586mmol/L)，以防止血糖及血浆渗透压过快下降。

　　（二)胰岛素　HONK患者一般对胰岛素比DKA敏感，在治疗中对胰岛素需要量相对较少。有人主张在治疗的前2L输液中不用胰岛素，有人主张采用皮下或肌内注射正规胰岛素（RI)。我们根据自已的体会，倾向于治疗一开始，即采用静脉滴注小剂量胰岛素法。这种方法灵活，不受吸收能力的影响，血糖下降平稳，副作用较小。医学全在线网站www.med126.com

　　HONK治疗过程中，应一律使用RI，开始可用RI 10～16u一次静脉注射作为基础量，以后按0.1u/（kg·h)持续静脉滴入，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.5mmol/（L·h)（60～100mg/dl·h)的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”为宜。在治疗的前12h，最好每2h测血糖1次，如前4h中每小时的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl)，应将胰岛素量增加50～100％。在治疗过程中，当血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)时，在改用5％葡萄糖溶液的同时，应将RI减为0.05u/(kg·h )，常用量2～3u/h静脉滴注或3～4u/h肌内注射。经过一段时间的稳定后，可进一步改为每日数次RI肌内或皮下注射，最后逐步恢复为HONK发病前的治疗。

　　（三)纠正电解质紊乱　HONK患者常有明显的Na⁺及K⁺的丢失。Ca²⁺、Mg²⁺和磷也可有不同程度的丢失。Na⁺丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正，故纠正电解质紊乱主要补K⁺。国外有主张用K⁺的醋酸或磷酸盐（当血磷不高时)而不用KCl的，认为后者可能加重高氯血症，但国内仍多用KCl。如最初血K⁺高于5mmol/L，应在补液后2～4h开始补K⁺。最初血K⁺正常或降低者，则应在治疗开始时即行补钾，一般用KCl 3g加入1000ml液体中于4～6h内输入，24h内可给KCl 4～6g。病情允许时，应尽量辅以口服补K⁺，如口服枸橼酸钾溶液，以减少静脉补K⁺量。多数患者在抢救成功后应继续口服补K⁺1周。在静脉输K⁺过程中，应注意监测血K⁺及心电图的改变，以防止高血K⁺或低血K⁺的发生。尿量过少时输K⁺有导致危险的高血K⁺的可能，因此，当尿量少于50ml/h时静脉补钾应慎重。如患者有低血钙、低血镁或低血磷时，可酌情补以葡萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液。

　　（四)纠正酸中毒　轻度酸中毒常可随足量补液和RI治疗而纠正，不需使用碱性溶液。当CO₂CP低于11mmol/L（25Vol/dl)时，可使用1.4％NaHCO₃溶液200～400ml，4～6h后复查，如CO₂CP已恢复到11～14mmol/L（25～30Vol/dl)或更高，则停止补碱。高渗NaHCO₃可使血浆渗透压升高，乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，在HONK的治疗中不宜使用。

　　（五)其他措施　包括去除诱因、支持疗法和严密的病情观察。

　　七、预后

　　HONK病死率高，多数文献报告在50％左右，也有报道病死率为10％～17％者。年老及合并其他重要器官的严重疾病可能是病死率较高的重要原因。多数病人死于原有疾病或诱发疾病，其余的死于脱水、低血容量休克或肺栓塞等血管栓塞性疾病。HONK患者死于治疗过程中出现的脑水肿、肺水肿及心力衰竭者并不常见。随着诊治水平的提高，HONK的预后将大大改善。

　　参考文献

　　[1] Fajans SS: Diabetes Mellitus. Vo. 4, pp 123, DHEW Publication. No.(NIH)76～854, 1976

　　[2] Vignati L: Coma in Diabetes. pp 543 in Joslin's Diabetes Mellitus, 12th Edited by Marble A. 1985

　　[3] Karam JH: Pancreatic Hormones & Diabetes Mellitus. pp 532 in Basic & Clinical Endocrinology, Edited by Greenspan FS. 1983

　　[4] Halperin ML, et al: Can marked hyperglycemia occur without ketosis? Clin Invest Med, 1979; 28:577

　　[5] Baruh S, et al: Diabetic ketoacidosis and coma. Med Clin Nor Amer 1981; 65:117

　　[6] Matz R: Hyperosmolar nonacidotie uncontrolled diabetes: Not a rare event. Clin Diab 1988; 6:25

　　[7] 池芝盛：非酮症高渗性糖尿病昏迷治疗，中华内科杂志，1984；23：513

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