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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 内科学 > 精神病学 > 正文:脑器质性精神障碍(brain organic mental disorders)
    

脑器质性精神障碍

  脑器质性精神障碍(brain organic mental disorders)是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍,又称脑器质性精神病(brain organic psychosis)。随着人类寿命的延长,老龄人口逐渐增加,脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。

  脑器质性精神障碍的临床表现仍可概括为急性脑器质性综合征两种。急性脑器质性综合征起病多急骤,病情发展较快,病程较短,损害范围较局限,预后多良好,其病变往往是可逆性的。慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。病情发展较慢,有逐渐加重趋势,病程多持久,预后较差。病变常不可逆。不少脑器质性精神障碍既有器质性的临床特征,又伴有某些显而易见器质性障碍的表现,两者之间有相互交织、相互重叠现象。本节将介绍几种常见脑部疾病伴发的精神障碍。

  一、颅脑外伤所致精神障碍

  颅脑外伤性精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用,引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神障碍。平时与战时均属多见,青壮年居多。

  [病因及发病机理]

  各种原因导致的闭合性与开放性颅脑损伤是发病主要因素,个体的素质特征及外伤后的心理社会因素有一定作用。闭合性颅脑外伤所致精神障碍尤为常见,开放性颅脑损伤则与远期或慢性精神障碍的关系密切。颅脑外伤越重,发生精神障碍的机会越大,持续的时间也越长。意识障碍与间脑脑干网状激活系统损害密切相关,额叶和颞叶损害易致人格改变和精神病样症状。

  [临床表现]

  (一)急性期精神障碍

  1.意识障碍:见于闭合性脑外伤,可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻,可在伤后即发生,持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等,在清醒的过程中可发生定向不良,紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉,称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后,经过数小时到数日的中间清醒期,再次出现意识障碍时,应考虑硬脑膜下血肿

  2.遗忘症:当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见(即指对受伤前的一段经历的遗忘),多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构,称外伤后遗忘综合征。

  (二)后期精神障碍

  1.脑外伤后综合征:多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等,通常称脑震荡后综合症,症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础,若长期迁延不愈,往往与心理社会因素和易患素质有关。

  2.脑外伤后神经症:可有疑病,焦虑、癔症等表现,如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等,起病可能与外伤时心理因素有关。

  3.脑外伤性精神症:较少见。可有精神分裂症样状态,以幻觉妄想为主症,被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。

  4.脑外伤性痴呆:部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者,可后遗痴呆状态,表现近记忆、理解和判断明显减退,思维迟钝。并常伴有人格改变,表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。

  5.外伤性癫痫

  6.外伤后人格障碍:多发生于严惩颅脑外伤,特别是额叶损伤时,常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退,性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。

  [诊断]

  诊断依据:

  (一)首先要确定有无脑外伤。了解外伤前后详细经过,包括受伤时间、原因、性质、程度,有无意识障碍,意识障碍持续时间及伴发症状。遇有工伤事故、交通事故、或日常生活纠纷中所发生的脑外伤,因常牵涉到人事关系及赔偿问题更宜慎重对待,除病人自述外,应有旁证,包括当时医生疹治的详细记录,或邀外科或神经外科医生会诊,除非确有脑外伤的诊断依据,勿轻易下脑外伤后遗症诊断。

  (二)详作神经系统检查:有无局限性体征。

  (三)辅助检查:头颅平片(正侧位、颅底位)脑超声诊断、脑电图、颅脑CT检查及心理测验等。

  (四)排除各种神经症:精神分裂症、情感性障碍、病态人格、慢性硬膜下血肿及其它脑器质性疾病所致的精神障碍。

  [病程与预后]

  病程和预后均与外伤的性质、类型、部位、意识障碍及遗忘症的时间、有无并发症、治疗条件,以及个体素质、心理社会因素等密切相关。一般认为较轻的急性精神障碍在积极治疗下,可于1~2个月内恢复。后期精神障碍病程较迁延,如外伤性神经症和外伤后综合征可持续多年,但经过适宜治疗仍有可能痊愈外伤性痴呆及人格改变预后较差。

  [治疗]

  (一)急性期:以颅脑外伤的专科处理为主,当生命体征稳定后以卧床休息和对症处理为主。对兴奋躁动并确诊为非颅内出血所致者,在密切观察瞳孔与意识状态情况下,予以小剂量抗精神病药或抗焦虑药。

  (二)后期精神障碍的治疗:脑外伤后综合症与神经症参阅相应神经症的治疗,对恐惧与抑郁者可选用三环类抗抑郁药治疗,脑外伤后精神病可选用抗精神病药治疗。对痴呆和人格改变以管理、教育和训练为主或予以行为治疗。神经营养药对智力障碍可获一定效果。

  [病例]

  男,24岁,战士。于作战时头部受弹伤,子弹自左颞部进入,同时侧眼外侧部穿出,当即意识丧失。四日后才逐渐清醒,情绪急躁易怒,甚至殴人等。

  住院后,见人即握手,表现热诚亲切,把握手用力过猛,令人疼痛不能忍受,引起患者狂笑。自称既往曾驾驶过飞机,出国留学四年,精通两国外语等均属虚构。谈话中态度傲慢,盛气凌人,时而狂欢,时而悲哀。近事记忆不良,如问医生姓名,立即遗忘,亦不知何时住院,由何处送来,定向力不良,无自知力。

  诊断:脑外伤性精神障碍躁狂状态伴柯萨科夫综合征。

  二、脑肿瘤所致精神障碍

  脑肿瘤病程中可出现各种精神障碍,以情感淡漠、意识障碍、智力减退人格改变为多见,发生率各家报导不一,国内为33~50%,国外为70%,30岁以后较多见。

  [病因和发病机理] 精神障碍表现与发生率同脑肿瘤部位,性质,年龄等因素有关。

  (一)肿瘤部位:精神症状以额叶、颞叶、胼胝体等部位肿瘤多见,出现时间早,程度也严重,次为顶叶、三脑室及脑干。双侧大脑及多发性肿瘤较单侧脑及单个肿瘤多见,幕上肿瘤较幕下多见。

  (二)肿瘤性质:以各型胶质瘤、脑膜瘤与转移癌多见,其中以多形性成胶质细胞瘤及转移瘤发展迅速,星形细胞瘤、脑膜瘤进展较缓慢。恶性肿瘤所致精神障碍较良性者多见。

  (三)年龄:脑肿瘤发生在20岁之前以意识障碍为主,30岁以后则以智力减退和人格改变多见,情感淡漠则见于各年龄组。

  (四)其它:颅内压增高与出现精神症状的关系尚难肯定。有人认为遗传因素及个体反应可增加精神症状的发生率。

  [临床表现]

  (一)一般症状:脑肿瘤的精神症状并无任何特殊性,通常几个方面均有不同程度的障碍或某一方面较突出,偶见重精神病征象。一般而言,发展较快的脑肿瘤易致认知功能紊乱,迅速发展的脑瘤常产生急性脑器质性综合征,伴有明显的意识障碍,发展缓慢的脑肿瘤较少发生精神障碍,后期可有痴呆综合征或人格改变。

  1.意识障碍:轻者可见注意范围缩窄、集中困难、近记忆不良、反应迟钝、思维不连贯、定向障碍及嗜睡,随着病情进展出现意识障碍加重,直至昏迷。早期意识障碍具有波动性,间有意识相对清醒期。

  2.记忆障碍:早期为近记忆减退或近事遗忘,后可出现定向障碍或korsakov综合征。

  3.智力障碍:表现为全面痴呆,联想缓慢,思维贫乏,定向障碍,记忆困难,计算、理解和判断不良。

  4.情感障碍:脑肿瘤初期由于个体对大脑功能障碍的适应不良而情绪不稳,易激惹。随病情发展出现焦虑,抑郁或欣快。后期则以情感淡漠为主,缺乏主动性,对周围事物不关心,对亲人冷漠。

  5.人格改变:与以往性格判若两人,表现为主动性丧失,羞耻感消失,低级意向增加,行为幼稚及不道德行为。

  6.其它:脑肿瘤的早期或任何阶段可出现各种精神状态,如类精神分裂症,类躁狂抑郁症、类偏执性精神病的临床相。可有幻视、幻听、幻触及感知综合障碍,妄想的内容简单、肤浅,结构松驰而不固定。

  (二)不同部位脑肿瘤的精神症状:临床上仅有早期出现的精神症状具有定位意义,以后随着病情发展,肿瘤使邻近及远处脑组织发生水肿、推移、挤压,脑室系统受压变形,脑脊液动力学改变、血循环受阻等,脑部损害范围复杂化,以致往往反映不同肿瘤部位的特异性,故有人估计脑肿瘤的精神症状有定位意义的不到5%。

  各部位脑肿瘤所致精神症状略述如下:

  1.额叶:精神症状较其它部位多见(约70%),往往在早期及神经系统体征尚未显现之前发生,主要有:(1)主动性缺乏,(2)情绪障碍,(3)智力障碍,(4)人格改变,(5)括约肌机能失控,(6)其它:如言语呐吃、运动性失语、无动性缄默、或抽搐发作等神经系统症状。有的出现精神分裂症样或躁郁症样症状,多见于额叶脑膜瘤,易发生误诊。

  2.颞叶:除出现酷似额叶肿瘤的持续性精神症状外,还可有作性症状,如痉挛发生(50%)、钩回发作。后者常以幻嗅和幻味觉开始,随即出现意识障碍,呈梦呓样状态,谈话或活动中止,双目凝视,可有非真实感、旧事如新症、似曾相识症、感知综合障碍、强迫思维、异常恐怖或突然情绪变化,同时伴有伸舌、舐唇、咀嚼、摸衣等不自主动作。有时可出感觉性失语。

  3.顶叶:精神症状较少。可有以抑郁为主的情绪改变,其它如主动性减少、思维缓慢、理解困难。此外作为顶叶症状的有失用与失认。损害在优势侧时,可有Gerstmann综合症(即手指失认、计算不能、书写不能和左右不分)非优势侧的症状有半侧身体失认,疾病失认。

  4.枕叶:精神症状少见。可出现幻视。

  5.胼胝体:常于早期出现、严重且多样的精神症状,表现智力减退、记忆障碍、人格改变等。

  6.间脑:出现精神症状较少,以显著的记忆障碍为主,也可有柯萨科夫综合征、痴呆、人格改变、情绪障碍、嗜睡等。

  7.垂体:除内分泌机能障碍外,可有精神迟钝,行为被动、性欲减退、嗜睡等。

  8.幕下(颅后凹):以早期出现意识障碍为主,精神症状少见。

  (三)神经系统症状与体征:多有头痛、呕吐眩晕、痉挛发作、视乳头水肿等颅内压增高征象及限局性的定位体征。

  [诊断及鉴别诊断]

  脑肿瘤时精神症状多数发生在神经症状出现之后,故在原发病已确诊情况下,精神症状不论呈何种表现,诊断一般不难。但前额叶,颞叶及胼胝体肿瘤时,精神症状往往为首发表现,发致临床诊断易误诊为非器质精神疾病,故需注意。

  (一)详细收集病史:了解既往有无精神病史,若中年以后首次出现精神活动异常,人格改变、小便失控,再有头痛或者癫痫发作,要考虑脑瘤可能;

  (二)精神检查着重注意有无意识障碍和智力障碍;

  (三)仔细进行神经系统与躯体检查:有无可疑的阳性体征,各项辅助检查(如头颅平片、脑电图、颅脑CT检查,无疑有助于脑瘤诊断,但任何单项检查均有一定的阴性率,故须结合病史和临床表现全面考虑,必要时行颅脑核磁共振检查。成人脑部转移癌以来自肺、肝、肾、胃者居多,进行相应的辅助检查。

  鉴别诊断中注意与神经症、精神分裂症和躁郁症相鉴别。还应排除能引起相应精神障碍的其它脑器质性疾病。

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