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住院医师辅导资料:医院管理病案书写质量要求

住院医师要知道医院管理病案的书写质量要求

在住院医师规范化培训中,病案书写也是考核的一项,住院医师要知道医院病案管理的质量有哪些要求?病案病案首页、内容、工作质量与评价该怎么写?医院需要优质的病案,如何书写才算优质的病案?如果您需要了解这些情况,请看看如下文章。

在病案质量管理系统中,要制定质量标准,遵照标准进行工作和质量控制。

1.病案质量的范围

2.病案质量的内容

(1)病案首页

①门、急诊诊断:病人住院前由医师确定(以住院单为据)。

②入院诊断:病人住院检查后确定(主次为序)。

③出院诊断:病人住院期间的最后诊断。包括:

主要诊断:所治疗的主要疾病。其它按下列顺序原则填写:本科疾病在前,他科疾病在后;主要疾病在前,次要疾病在后;原发疾病在前,继发疾病在后;急性病在前,慢性病在后;后遗症在前,原手术或疾病史在后;危及病人生命的疾病在前,其它疾病在后;花费医疗时间多的在前,少的在后。

其它诊断:因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。

并发症:因手术、麻醉所引起的疾病。

医院感染:指在医院内获得的感染,不包括入院时已存在的。

④治愈、好转、未愈:由医师根据治疗结果判断。

⑤未愈:指经治疗后无变化或恶化。

⑥死亡:住院病人死亡包括:已办妥住院手续,并收容住院后死亡或未办住院手续,实际已收容住院后死亡,不包括门诊、急诊及观察室内死亡。

⑦其它:包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。

⑧操作和中毒的外部原因:意外触电、火灾、汽车翻倒,中毒、凶杀、车辆夹伤等,不能笼统地填写车祸或外伤等。

⑨麻醉:指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。

⑩切口等级/愈合类别:指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。

药物过敏:需填写具体药物名称。

⑿病理诊断:各种活检、细胞学检查及尸检诊断。

⒀抢救次数及成功标准:急危症患者的连续抢救,病情得到缓解后,按一次抢救成功计算。经过抢救的患者,如果病情平稳,24小时以上再次出现危急情况,需进行抢救,按第二次抢救计算。患者有数次抢救,最后一次抢救无效死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前的救护,不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录,无记录者不按抢救计算。

⒁诊断符合情况:按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任(上级医师)核准把关,然后,统计人员审计填报。

⒂手术并发症:由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因,引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹,甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中,麻醉后的并发症,一般分早期并发症和晚期并发症两大类。

(2)病案内容

①病案首页:是否有缺项、错误或填写不全。

②病史记录:是否有主诉、记录有符合规定,记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。

③体格检查:是否有漏项或不准确。

④实验室及特殊检查:是否有检查不及时,缺项或检查不合理影响诊断治疗。

⑤诊断及鉴别诊断:是否无拟诊讨论,依据不全,无检查或治疗计划,诊断不及时或不合理,疾病名称不正确等。

⑥病程记录:有否记录不全,不按规定要求记录,不按时查房,未正确反映查房意见,没有讨论分析或未体现见解,重要病情变化,体征检查变化或处理未作记录,要改医嘱未记录原因,检查检验结果异常未记处理措施,治疗用药有原则错误,手术适应症选择不当, 死亡病历无死亡记录,继发感染,院内感染没有记录等。

⑦手术和麻醉记录:是否缺项,无术前讨论记录,无手术同意书,有涂改、无主治医师或主任签字,未按时完成,无手术记录,记录不准确,无麻醉记录,无会诊记录等。

⑧其它记录:是否缺项、有遗漏、不符合要求等。

⑨病历各项资料:是否文词通顺,术语正确,字体难认,是否有涂改错别字,自创字、外文拼写缩写是否正确,检查单有无错误,粘贴乱、标记不符合规定,病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。

⑩其它:是否抽查病案丢失,遗失部分资料,出院病案3天内未归档,死亡病案超过7天、出院病案超过1天不归档 医,学.全.在.线搜集,整理。

3.病案管理工作质量与评价

(1)病案管理工作质量控制参考指标

①病案编号准确率100%

②新建病案各项目填写符合率>98%

③病人姓名索引排位准确率>98%

④分科挂号准确率>98%

⑤查找病案分科传送准确率>98%

⑥门诊病案供应率>96%

⑦住院病案供应率>96%

⑧门诊病案当日回收率>95%

⑨出院病案3日内回收率>100%

⑩门诊病案整理合格率>96%

⑾出院病案整理合格率>98%

⑿病案归档排架准确率>99%

⒀报告单归档(粘贴)排架准确率>99%

⒁病案存贮管理完好率>96%

⒂病案缩微胶片存贮管理完好率>98%

⒃病案缩微准确率100%

⒄疾病分类和编码符合率>96%

⒅手术分类和编码符合率>98%

⒆病案信息计算机录入准确率>98%

⒇随访发信准确率>98% 医,学.全.在.线搜集,整理

[21]随访资料处理(归档)符合率>99%

[22]病案光盘录入准确率100%

(2)病案管理工作中的差错缺点

发生下列问题应视为差错:

①玩忽职守泄漏病案资料内容。

②无借条或批准手续,擅自出借病案。

③处理病案资料内容张冠李戴。

④疾病(手术)分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。

⑤病案责任性丢失,粘污,挖补,涂抹,水浸,雨淋等。

发生下列问题可视为缺点:

①写错或计算机录错病案号。

②挂号明显挂错科别。

③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。

④汉语拼音拼错、写错。

⑤索引卡片明显排错、倒错。

⑥建重号病案。

⑦病案找错或送错科室。

⑧归档病案排错、插措。

⑨“预约病案”处理错。

⑩报告单归档(粘贴)错。

⑾报告单处理未按规定。

⑿病案整理不合格。

⒀“借条病案”未按时催还或注销。

⒁不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。

⒂发现或同意他人自找病案,从库房随意取走病案等。

阅读完以上信息,相信您已经清楚,一份优质的病案要求其实很多,书写病案时方方面面都要考虑进去,相信自我要求较高的医师朋友们,一定纷纷记下这些注意事项,以便于我们更好的完成病案书写。

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