宁夏2016年住院医师规范化培训补录报名表
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姓 名 |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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性 别 |
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籍 贯 |
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婚姻状况 |
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民 族 |
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健康状况 |
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是否应届毕业 |
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英语水平 |
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学 历 |
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医师资格证 |
有（) |
无（) | |||||
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所学专业 |
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学 位 |
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毕业时间 |
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毕业学校 |
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身份证号码 |
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医师资格证书号 |
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是否有 |
是 |
工作单位 |
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否 | |||||||||||
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培训报 |
培训基地 |
报考志愿 |
培训专业 | ||||||||
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宁夏医科大学总院 |
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医,学.全.在.线搜集,整理 | |||||||||
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宁夏人民医院 |
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家庭住址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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邮箱 |
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委派单位（盖章) | |||||||||||
说明：1、本次填报补录报名表，志愿要求只填报一个培训基地，培训专业也只限报一个专业；
2、培训学员如属单位委派人员，须加盖单位公章。
培训申请人签名： 日期： 年 月 日
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