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2015年度甘肃省中医住院医师规范化培训报名表

来源:本站原创 更新:2015/12/1 住院医师考试论坛

2015年甘肃省中医住院医师规范化培训报名表

姓    名

 

性    别

 

年    龄

 

民    族

 

籍    贯

 

户口所在地

 

政治面貌

 

婚姻状况

 

最后毕业学校

 

毕业时间

 

最高学历

 

最高学位

 

所学专业

 

医师资格证号

 

医师执业证号

 

工作单位

 

身份证号

 

培训基地志愿

1、

2、

培训专业志愿

1、

2、

是否接受调剂

           是 

                 否

通讯地址

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邮  编

 

联系方式

手    机

 

家庭联系电话

 

电子邮箱

 

其它联系方式

 

学习及工作经历(本科、临床培训、工作经历)

年月日至年月日

学校或医院名称

专  业

任职情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训,服从培训基地管理。

 

申请人签字:

年     月     日

派送单位意见

 

 

 

 

签名(盖章)

年    月     日  

培训基地审核意见

 

 

签名(盖章)

年    月     日

相关链接:2015年甘肃省住院医师(中医类)招生通知

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