2015年度广西河池市人民医院住院医师规范化培训学员报名表

姓    名

性    别

贴 一 寸 彩 照

年    龄

民    族

籍    贯

健康状况

政治面貌

身    高

毕业院校

毕业年份及专业

学    历

学    位

英语考级

身份证号

联系手机

医师资格证编号

电子邮箱

通讯地址

邮    编

选报专业 www.med126.com

首选：                 次选：

是否服从

专业调剂

□是  □否

何时何地受过

何种奖励

学习经历（本科教育以上)和主要工作经历

年月日至年月日

学校或医院名称

专  业

任  职

申

请

人

声

明

本人志愿参加住院医师培训，并遵守培训合同。                

       申请人签字                       

年       月       日

单位意见

（单位委托培训学员选填)

签名（盖章)                       

年       月       日

培训基地

审核意见

签名（盖章)                       

年       月       日