2015年黑龙江哈尔滨医科大学附属第一医院住院医师规范化培训招生学员报名表

姓 名

性 别

民 族

正面免冠近期

2寸彩色照片

出 生 年 月

年龄

语种

英语水平 www.med126.com

四级（ )、   六级（ ) 

最后学历毕业情况

毕业学校：

毕业时间：          年   月 

毕业专业：

最后学历

硕士学位类别

1.专业学位    

2.科学学位

3.七年制

博士学位类别

1.专业学位    

2.科学学位

3.八年制

身份类型

1.单位人    

2.社会人

申报培训医院

申报专业

派出工作单位

原所在科室

本人简历（要求严格按照毕业证书和学位证书原件标注的专业进行填写)：

大学本科毕业院校

毕业时间

所学专业

毕业证书专业

学位证书专业

硕士研究生毕业院校

毕业时间

所学专业

毕业证书专业

学位证书专业

博士研究生毕业院校

毕业时间

所学专业

毕业证书专业

学位证书专业

是否获得执业医师资格

否（)、  是（)：执业类别：       执业医师资格证号：

家庭

成员

姓   名

性别

年龄

与本人关系

在何单位做何工作

联系方式

身份证号

邮    箱

联系电话

手机：          家庭电话：        家庭地址：

委派单位意见

院长签字：

                                 单位公章

地市卫计委意见

负责人签字：

单位公章

培训基地意见

                                基地负责人意见：

单位公章